Instrumentos Ginecológicos del Siglo XIX.

Los antecedentes históricos de los instrumentos ginecológicos se ha tenido que realizar fundamentalmente mediante estudios de fuentes bibliográficas porque los instrumentos no existían o porque se mencionan el objeto y a veces no su descripción, y la mayoría de las veces sin imagen del mismo. Las fuentes materiales han sido de difícil investigación por no existir centro de reunión de material específico. Los museos tienen algún instrumento, pocos y a veces se encuentra en los almacenes o mezclados con elementos de ajuar doméstico de aseo o con herramientas de trabajo o de guerra. En los antecedentes más remotos de los instrumentos coincidimos con O´Dowd, Laín Entralgo, García Guillén, Sournia, Benito R. Benavides, Usandizaga, Vara Thorbeck,Richard. A. Leonardo, Halbany Rodríguez Mateos

Borobia Melendo realiza un estudio exhaustivo y detallado sobre el instrumental médico quirúrgico romano en España. Estos estudios y análisis los hemos podido corroborar en investigaciónes en: El Museo Arqueológico Nacional de Madrid, Museo Nacional de Nápoles, Museo Arqueológico de Sevilla, Museo Romano de Mérida, Exposición de Médicos y La Medicina del Siglo XIX de Palencia, Exposición de la Obstetricia y Ginecología en el Museo Vasco de Historia de la Medicina y de la Ciencia de Bilbao

Coincidimos con Sanabria Escudero en el análisis del “speculum magnum matricis” encontrado en Mérida. Hemos  realizado una investigación del mismo en el Museo Arqueológico nacional de Madrid y en el Museo Arqueológico de Nápoles. Donde se encuentran los únicos ejemplares que existen en el mundo del mismo. El espéculo que se encontró en Mérida los brazos externos estan rotos por el deterioro del tiempo. En el Museo de Madrid el espéculo no está expuesto se encuentra en los almacenes. Existen otros instrumentos sobre todo instrumentos de higiene y aseo de la mujer,  punzones de hueso y algunos bisturís de bronce, pinzas y tijeras.

Se compara el instrumental encontrado en el museo Arqueológico de Sevilla que tiene en exposición una caja de médico de la época romana que tiene agujas, pinzas, punzones, tijeras, lancetas y escalpelo como los descritos por Borobia. También estan expuestas en el Museo Romano de Mérida algunas piezas sobre todo de oftalmología y cirugía: bisturí, legra, punzones y tijeras

La escasa actividad quirúrgica de la época medieval podemos observarlas en los toscos y escasos instrumentos quirúrgicos representados por Vesalio y Valverde de Hamusco[1] que tienen láminas donde representan los instrumentos de disección anatómica del cuerpo humano que utilizaron. Se encuentran cuchillos, tijeras, punzones, sierras, tenazas y martillos. Elementos poco elaborados que corresponden al instrumental quirúrgico de la época. En el siglo XVI la cirugía es escasa y por consiguiente los instrumentos. Martínez [2]cita a Daza Chacón y dice que en su libro VII habla de los instrumentos ginecológicos dice “… que se servia de juncos tiernos, de tallos de malva, de perejil y de sondas de cera para reconocer la uretra”. Enumera el espéculo y el gancho para sacar las criaturas. No obstante no hace referencia a maniobras obstétricas ni tampoco al modo de emplear los instrumentos que describe.

Respecto al siglo XVII  coincidimos con Granjel[3] y Vigarous [4]en la poca actividad quirúrgica de la época. Pocos  autores tratan de instrumentos ginecológicos. Cristóbal Rodríguez,[5]  menciona un parto laborioso, pero no describe los instrumentos. Los demás se refieren a patología de mujer, sangrías, abortos sin mencionar intervenciones quirúrgicas y por consiguiente nada de instrumentos en estos textos. Gómez Coronado no encuentra en los libros constancia de compra de material quirúrgico.[6] Rodríguez Mateos refiere que el material que se encontraba en el Hospital de San Nicolás de Bari de Coria, en el siglo XVII era el siguiente: Tijeras, tenazas para el ungüento, jeringas para lavativas y ventosas.[7]

Estudiamos los textos antiguos de la Real Academia de Sevilla. Fundada en 1700 por Carlos II, continuadora de la “Veneranda tertulia hispalense médico-quirúrgica” del año 1697. Fue Felipe V estando la Corte en Sevilla en 1729 y su medico de Cámara José Cervi quienes la protegieron y la colmaron de privilegios. Tiene unos novecientos libros antiguos desde incunables como el “Virtutibus herbarum” (1484) de Maguncia siguiéndole en antigüedad otros incunables como el de fiebres según “el Canon” de Avicena. Estudiamos los autores referentes a cirugía, ginecología y obstetricia: Heister,[8] Platner,[9] Navas,[10] Bell,[11] Ferri,[12] Richerond,[13] Astruc,[14] Bottoni,[15] Castro,[16] Charleton,[17] Heurni,[18] Spieghel,[19] Nieto de Piña,[20] Lamotte,[21] Havervey,[22] Lautier[23]  y Barra.[24]

La Real Academia de Medicina[25] de Madrid se funda en 1733 a partir de la “Tertulia literaria médico-físico-química matritense”. Estudiamos los fondos manuscritos del siglo XVIII que comprenden 1720 documentos de los cuales tratan de cirugía 93. Refiriendose fundamentalmente a critica de libros de cirugía,  correspondencias, casos forensia, nombramientos y autorizaciones sobre textos.

En el estudio de los instrumentos toco ginecológicos del siglo XIX exceptuamos los instrumentos quirúrgicos generales y de otras especialidades porque seria excesivo el estudio y no pertenecen en sentido estricto a instrumentos de la especialidad médica.

Existen muchos instrumentos con el nombre común o general, se denomina al instrumento de una forma genérica. Existe descripción de intervenciones con denominación de instrumentos con el nombre común, sobre todo suceden con los instrumentos más utilizados, como son por ejemplo el bisturí, tijeras, agujas, pinzas.  Coincidimos  en este aspecto con  Bouchut, Ballano, Nysten, Fabre, Hurtado de Mendoza, Woillez, Antón Sebastián, Adelon y Beguin.

En general en el primer tercio los instrumentos son escasos sobre todo en tocología.   Cortajerena en su obra “Manual de partos” (1871) refiere que el instrumental necesario    “… Debe proveerse desde luego de tres instrumentos necesarios, a saber: el fórceps, una sonda de plata, otra de goma de mujer y una lanceta; y conviene llevar algunas otras cosas, como un especulum, hilas, cordonetas y unas pinzas.”[26]

En tocología coincidimos con Maygrier, Fargas, Scanzoni, Usandizaga y Ribemont en la escasa actividad quirúrgica en el primer tercio del siglo XIX.

Massons en su obra “Historia del Reial Collegi de Cirurgia de Barcelona” [27] describe que el instrumental que pertenecía al Real Colegio para partos era el siguiente: 2 forceps, 2 garfios o ganchos, 1 pinzas para falsos engendros.  Ramos Carrillo en un estudio realizado denominado “La sanidad Sevillana en el siglo XIX” también refiere y demuestra la poca actividad quirúrgica en el Hospital de las cinco llagas de Sevilla.[28]  Corral y Oña refiere una intervención quirúrgica en cérvix que solamente precisa el bisturí.[29]

La cirugía operatoria ginecológica no se desarrolla hasta la invención de la anestesia, existen casos aislados como la primera ovariectomia por Mac Dowell en 1809, pero hasta que no se implanta la anestesia no se comienzan a realizar cirugía laparatómica como señala: Thorbald, Recasens, O`Dowd, Laín Entralgo y Usandizaga.  En España Alonso Rubio[30]^,[31] realizó la primera ovariectomia en 1860 y en 1881 la primera histerectomía abdominal.

En muchos textos no encontramos dibujo del instrumental coincidimos con Recasens [32] que relata en su obra de “Técnica quirúrgica vaginal”  “…faltan de dibujantes especializados, hacen falta médicos dibujantes que sean capaces de trasladar al papel los instrumentos y técnicas quirúrgicas.” Alonso Ors en su obra “Curso completo de cirugía menor”[33] no tienen ningún dibujo su obra. Ventura Pastor no dibuja ningún instrumento en su obra. “Preceptos generales sobre las operaciones de los partos”[34]. Malgaine en su obra “Manual de medicina operatoria” refiere 22 instrumentos para las enfermedades de las mujeres.”[35]  Quijano no realiza ningún dibujo en su obra “Tratado de operaciones quirúrgicas.”[36] Miguel y Guerra en la “Medicina en el siglo XIX” [37] refiere los tratamientos con cauterio, pero no tienen ningún dibujo. Corral y Oña tampoco tiene dibujos en su obra “Enfermedades de mujeres y niños”[38] , donde se refieren a la utilización del fórceps y el tratamiento de pólipos pero sin  gráficos.

Los catálogos más importantes de instrumentos del siglo XIX son: Collin.[39] Krohn y Seseman,[40] Mayer y Meltzer[41] Glausells[42], Mathieu[43]  Han sido una fuente de investigación de la imagen del instrumento, pero no aportan nada sobre la descripción, funciones o evolución de los instrumentos toco-ginecológicos. Describimos muchos más instrumentos que existieron y están descritos en los textos y autores  propios que no se encuentran referenciados en dichos catálogos, porque algunos no suponían una innovación propia como la aguja de Bruyan, Smith, Durham, Cooper. Cánula de Lee y Athill.  También el craneoclasto de Barnes, de Lever, de Davis etc. Otros no se difundieron adecuadamente y otros tenían los autores fabricantes propios ya que se realizaban pocos instrumentos del mismo como el aparato de Fordos, Shram, Revueltas, Poullet, Fórceps asimétrico de Baummer, Histeróforos de Detschy, Insuflador de Auvard y la tenaza de Thomas.

Realizamos de esta forma un índice general de instrumentos referenciados en los resultados por grupos y orden alfabético. Comprenden en total 793 instrumentos toco-ginecológicos del siglo XIX. Parece más lógico para un estudio la clasificación por grupos genéricos de acuerdo con el profesor Cid que estructura y agrupa los instrumentos en su “Diccionari Históric d´instrumens i técniques mediques” y de acuerdo con los diccionarios del siglo XIX por grupo y por orden alfabético como Bouchut,[44] Balano,[45] Fabre,[46]Hurtado de Mendoza,[47]Woillez,[48]Antón Sebastián,[49] Insten,[50]  Adelon[51] y Reanudin[52]

Estudiamos los instrumentos por grupos donde aparecen 62. Visualizados en la Tabla I (pag. 613). Los más numerosos son los espéculos, describimos 87.  El espéculo supone uno de los avances más grandes de la ginecología. En el siglo XIX se comienza a descubrir las estructuras internas del aparato ginecológico y su patología de una forma directa. Sims dijo “…lo vi  todo como  nadie lo había visto hasta entonces”.[53] Coincidimos con Emmet cuando dice: “No creo que desde las épocas más remotas hasta la actualidad la raza humana sea haya beneficiado en tan alto grado y en un igual periodo por la introducción de cualqauier otro instrumento quirúrgico. El espéculo ha hecho progresar de tal forma el conocimiento de las enfermedades de la mujer como no hubiera sido posible en cien años o más sin el.”[54]

Las agujas son instrumentos muy antiguos[55] en principio presentaban nombre común, agujas rectas y curvas, estas evolucionan y presentan diversas formas como son las agujas planas de Hagerdon.[56] Posteriormente con el desarrollo de la industria siderometalúrgica se realizan agujas finas huecas que posteriormente las utiliza Pravaz[57] en su jeringa. Se diseñaron agujas con nombre propio como la de Emmet que forma una sola pieza con el mango. Aguja de Reverdin que presenta un resorte en el extremo que se manejaba con el mango y supusieron cambios en las técnicas quirúrgicas. Las agujas de pediculizar como las de Durham, Cooper o Deschamps que fueron inventadas expresamente para la nueva cirugía laparotómica y ginecológica.

Los aparatos son un conjunto de instrumentos, a veces no son muy complejos, pero se describen como tales. Algunos solamente fabricados y utilizados por su autor Los aparatos ideados para la iluminación en el espéculo, circunstancia que hoy se nos parece fácil, no fueron así en el siglo XIX sobre todo en su primera mitad que no existía luz eléctrica, se comenzó aprovechando la luz natural y una vela, se idearon instrumentos para conseguir concentrar la luz como los aparatos de Schramm, Desormaux, Revueltas y Langlebert. El aparato de Fordos[58]  y de Scanzoni eran totalmente diferentes, fueron instrumentos con fines terapéuticos, para aplicar sustancias en la vagina. Los aparatos de Paullet y Depaul eran para la extracción fetal. En España Revueltas-Carrillo[59] describe su uteroscopio que consistía en un tubo con una lente colocada en 45º con un espejo reflectante que se iluminaba por medio de una vela. Es un aparato que tuvo escasa relevancia pero su autor publicó su descripción en un pequeño cuadernillo de 12 páginas en Cádiz en el año 1812.

Los aprieta nudos eran instrumentos imprescindibles para las suturas de hilos metálicos, las manos no podían apretar suficientemente sin dañarse, por lo que se inventaron diferentes instrumentos para manejar este tipo de suturas. Algunos  aprieta nudos eran simples como el de Sims, Goghill y Dennovillier, pero otros tienen un sistema singular  como el de Tait que introduce una placa de torsión. Roderick introduce bolas para el ajuste de la sutura. Ricord diseña un arco como aprieta nudos. Pozzi y Collin idearon unas varillas que realizaban el ajuste de la sutura de una forma más simple.

Los aspiradores fueron necesarios cuando se inició la cirugía abdominal. Se comenzaron la punción de quistes abdominales y se emplearon los primeros aspiradores inspirados en los de Troussau,[60] pero los más utilizados según Gaillard[61]  fueron los de Dieulafoy y Potain.

El basiotribo aunque es un craneoclasto modificado y perfeccionado por Tarnier, se describe como independiente porque se encuentra citado en muchos textos con este nombre como singular o diferente. Coincidimos con autores como Ribemont, Bumm, Maygrier, Jeanni y Doderlain que lo describen en sus textos y la  técnica de su utilización.

Los bisturís son instrumentos muy utilizados desde la antigüedad y simples por lo que no se le produjeron muchas innovaciones y escasos nombres de autor. Charriere[62] los menciona sin denominarlos con nombre propio. Corral y Oña[63] menciona su utilización sin denominarlos con nombre propio. Estamos de acuerdo con Milne y Borobia en los antecedentes. Los bisturís comunes están más descritos en los textos. Schoreder y Sims diseñan un bisturí recto y fino. Geniot y Cestan describen las ventajas del bisturí de botón.  Segond describe un bisturí que Geniot lo acepta como bisturí y Doleris y Fargas como espátula enucleadora de miomas.

Las cánulas están formadas por dos grandes grupos. Las de irrigación descritas por Ribemont, Pauchet, Bumm y West  que describen y emplean cánulas en irrigaciones vaginales y rectales, pero Gooch, Lee y Athill utilizan las cánulas inspiradas en Levret y Desault que estas también son utilizadas en el siglo XIX.

Los compresores de aorta proceden fundamentalmente de la cirugía general, pero fueron utilizados porque la ginecología y la obstetricia tenían muchos casos de hemorragias y a veces el único recurso terapéutico eran los compresores, aparecen descritos en los textos de Bouchut, Dubruel y Stoeckel

Los constrictores también procedían de la cirugía general del tratamiento de las hemorragias de los vasos por compresión. Coincidimos con Dubrueil, Bouchut, Huguier, Levignac y Koerbelé. Las diferencias son escasas en estos instrumentos,  solamente algunos detalles diferentes en el mango y en los tornillos de presión.

Los craneoclastos proceden de los primitivos perforadores del siglo XVIII según Doderlein y Hunter.  Se comienza utilizando los craneoclastos del siglo anterior el de Baudelocque y se describen varios más que están descritos. Las características son similares y cada autor diseñó el suyo donde no presentan grandes innovaciones solamente variaciones en el mango, en los tornillos, en la curvatura y la cara interna de las cucharas porque los de Simpson, Lee, Conquest, Churhill, Lever, Hall Davis, Mathieu, Murphy, Roper y Davis no tienen tornillo fijador en el mango, el resto si presenta un tornillo para aumentar y fijar la comprensión.

Las cucharillas o legras. Bouchut le denomina cucharillas y Bumm, Wallich. Simon y otros legras. Coincidimos con Borobia en que proceden de las primitivas sondas o espatomeles romanos. Pero quien las introduce por primera vez en útero fue Recamier. Scanzoni critica su utilización y Nelaton las emplea y difunde como tratamiento en las metrorragias.[64] Las cucharillas presentan gran similitud entre ellas; Recamier, Gaillard, Bumm, Boully, Simpson, Zwifel, Blake y Assaky diseñan una cucharilla fenestrada. Cuzzi, Wallich, Simon, Volkman,  Brun y Hebra describen la cucharilla cerrada. Duke la cucharilla recta.

Los depresores eran  instrumentos  utilizados para comprimir tejidos o de apoyo en la cirugía. Sims diseña un vástago recto. Braun un asa y Pasteau en forma de lengüeta o barra. Los tres diseños son bastantes diferentes y cada autor describe las ventajas en su utilización. Sims porque era fina y podía coger tejidos sin dañarlos.  Braun prefiere el asa porque deprime una zona mayor y Pasteau termina en una barra doblada y dentada para traccionar los tejidos vaginales.

Los dilatadores uterinos los introduce Simpson mediante la dilatación con una esponja comprimida. Sims introduce el tallo de laminaria y posteriormente Peales, Hegar y Hanks los dilatadores metálicos  Reinventado el espéculo por Recamier se planteó el siguiente paso que fue introducirse en la cavidad uterina, de ahí el gran número de dilatadores que se inventaron metálicos intrauterinos o intracervicales. El de Hegar fue el más utilizado. Prat, Hanks y Jolly diseñan dilatadores similares. Busch, Erlinges, Collin, Goodel, Wylle, Lemenat,  Kogan,  Mathieu, Sims, Lloyd Robert y Siredey diseñan unos dilatadores parecidos a un espéculo intracervical, que son unas valvas pequeñas en el extremo de un vástago con articulación para separarlas, diferentes a los tallos metálicos. Pajot, Dolerris, Collin y Greenhalgh realizan otro modelo en forma de pinza que al abrirla podía producir dilatación del orificio cervical. También se diseñaron dilatadores vaginales como el de Routh y Sims. Dilatadores uretrales totalmente diferentes como el de Reeves, Simon, Bryant, Sims y Heywood Smith. Dilatadores obstétricos que fueron instrumentos mecánicos para solucionar las distocias tocológicas. Muy conocido y difundido fue el dilatador en forma de globo. Autores como Braun, Champertier, Ribes y Tarnier diseñaron diferentes modelos. Otros como Tarnier, Bossi y Chassagny diseñaron modelos totalmente diferentes metálicos. Los dilatadores obstétricos que se inventaron y se utilizaron con el tiempo se comprobó su limitado valor terapéutico.

Los drenajes eran similiares a los utilizados en cirugía, normalmente no tuvieron nombre propio, fueron tubos de goma Goldman y Ricard diseñaron un drenaje propio que consistía en un tubo que introducía en su interior mechas de algodón.

Los embriotomos respondían al gran problema de la extracción del feto muerto que ya se utilizaba en el siglo anterior. Las cesáreas estaban prácticamente postcritas por los riesgos maternos y la anestesia no estaba descubierta hasta la primera mitad del siglo XIX. Eran instrumentos mutiladores que presentan un gancho o lanceta cortante para extraer el feto muerto. El de Bailly es como un craneoclasto. Los de Tarnier y Jacquimier una guillotina en forma de gancho. Ribemont y Joullin es un hilo de sierra y Van Huelve es una especie de fórceps.

Los enderezadores fueron instrumentos para elevar o enderezar el útero. En el siglo XIX tuvo gran importancia el diagnóstico de las flexiones uterinas como situaciones dolorosas, la solución era restituir el útero a una posición normal. Kiwisch, Valleix, Trelat, Bantock y Murray diseñaron un vástago que termina en una varilla angulada. Fueron de características similares.

Las erinas eran instrumentos punzantes para coger los tejidos, fueron sencillos pero se diseñaron diferentes modelos. Museaux inventa una erina curva. Doyen un vástago helicoidal y otro modelo deslizable para la vagina. Fargas diseña unas pinzas con una cadena que terminaba en mango para su tracción. Ellis y Simpson describen una simple varilla angulada en su extremo.

Los escarificadores procedían de la cirugía general, en ginecología no fueron muy utilizados. Después de la utilización tan extensa del espéculo se utilizaron en cérvix pero no se inventaron muchos modelos, se utilizaba el escarificador común o general.

Los escobillones se diseñaron para raspar o limpiar el útero, pero no se utilizaron porque su esterilización era difícil y producían mas yatrogenia que ventajas, sobre todo metritis. Doleris diseñó uno que era un vástago que tenía en su extremo cerdas en forma de escobilla.

Las espátulas, proceden de las primitivas espátulas o espatomeles romanas. Se utilizaron mucho en farmacia. Eran instrumentos sencillos y Segond las describe como espátula o enucleador de miomas.

El espéculo creemos que es el instrumento más representativo ginecológico del siglo XIX, por lo que supone de innovación diagnóstica y terapéutica. La importancia se demuestra por el gran numero que se inventaron. Coincidimos con Bouchut, O´ Dowod, Richard, Sanabria y Borobia en sus antecedentes. Recamier lo reinventa y utiliza en 1801. Coinciden en su autoría Churchil, Richard, Bouchut, Eustache y Pozzi. Hegar es más partidario de los espéculos cilíndricos por la comodidad de no necesitar ayudante.[65] Scanxoni refiere que sólo existen dos clases de espéculos: cilíndricos y partidos.[66] Los espéculos se componen fundamentalmente de tres clases: 1. Cilíndricos como el de Recamier. Dupuytren, Fergusson, Mayer, Thomas, Smith, Blake, Avelling. Kiss, Kelly y Mitchel. 2. Bi-valvos como Ricord, Segalas, Coxeter, Charriere, Scanzoni, Cusco, Nott, Collin, Graves Pederson, Trelat, Seem, Syffert, Guttman, Magenty, Beaumont, Neugebauer, Herry, Barnes, Boivin, Weis, Jobert, Feig, Bennet, Meadow, Reed, Roper, Reeves, Coles, Hilliard, Allinghan, Leonard, Bouvret, Guerin, Gemrig. Horteloup, Demovy, Demovy, Seiller, Jenner, Velasco y Nelson. 3. Uni valva. Como el de Sims, Breisky, Munde, Scherback, Auvard, Hunter, Doyen, Kristeller, Simon y Clevelon.  Los espéculos intrauterinos tienen como características similares que son de dimensiones más pequeñas para poderlos introducir en el cérvix uterino, diseñaron modelos similares Jobert, Mathieu, Voulliet, Wylles, Collin, Brissez, Barnes, Banctok y Atthill.

Los estetocospios también fueron instrumentos nuevos en el siglo XIX. Laennec descubre en 1819 su primitivo estetoscopio y Kergarade, Dubois y Depaul lo introduce en tocología.[67] El más utilizados fue el de Pinard. pero Piorry, Kanis y Camman también diseñaron estetoscopios inspirados en el primitivo de Laennec.[68]

Los extensores  solamente he encontrado uno con esta denominación  descrito por Pasteau es un instrumento similar a los depresores, pero Gilbert[69]  le llama extensor.

Los extractores fueron instrumentos simples que tenían un gancho para coger algún tejido. Luer  diseñó un extensor que era un vástago con dos ganchos.

Los fórceps fueron los instrumentos más utilizados en tocología, proceden de la familia Chamberlain y posteriormente Palfyn. En el siglo XVIII los célebres tocólogos Levret, Smellie y Pugh diseñaron y comenzaron a difundir los fórceps.  En el siglo XIX ha sido el de su mayor utilización y están descritos 68 modelos, aunque existen diferencias entre ellos, todos están formados por unas pinzas largas articuladas  que sirven para coger la cabeza del feto y producir la rotación y extracción del mismo. Poullet[70] realiza un estudio comparativo y exhaustivos de los diferentes fórceps en el siglo XIX. Botella[71] dice que todos los modelos son similares hasta que Tarnier que diseñó su fórceps de tracción axial. Coincidimos con Carmona Herrera[72] que los fórceps podemos diferenciarlos por la articulación que es la zona donde se cruzan las dos ramas, puede ser de varios tipos: Francesa que consiste en un tornillo situado en la rama izquierda que se introduce en una escotadura  de la rama derecha, como los fórceps de Levret, Pajot, Lingrand, Tarnier, Vallette, Trelat. Bernard, Mathieu y Moreau. Articulación inglesa: cuando la rama izquierda presenta una cavidad en la que se introduce la rama derecha, de este modelo son los fórceps de Greenhalg, Blundel, Godson, Barnes, Grail y Hewitt, Denman, Oldman y Martin Los fórceps de articulación alemana, que presentan un pivote que se articula con una muesca de la rama derecha. Tienen esta articulación los fórceps de Naeguele, Pippingshald y Stoltz. La articulación noruega que es una abrazadera deslizante, como el fórceps de Hubber hijo. Existen una variante que son los fórceps asimétricos, que consisten en una rama más larga que la otra, diseñaron modelos de este tipo Hamon, Duges, Baummer, Uytterhoven, Hubber y Mattei. Otros modelos tenían ramas paralelas como los de Demelin, Beatty. Chassagny, Mattei, Carof y Hubber hijo. Otra variante que supuso grandes innovaciones fue la tracción axial que quien más la difundió fue Tarnier y fueron fórceps similares los de Zweifel, Coles, Herman, Mathieu, Sanger y Moncquot.

Los ganchos fueron instrumentos sencillos, inspirados en los ganchos de uso doméstico, agrícola e industrial y se utilizaron para extraer el feto. Son un vástago recto que termina en un ángulo más o menos agudo. Son similares los ganchos de Busch, Braun, Ramsbotham, Oldham, Hick y Aveling. El gancho de Neugebauer es diferente, sirve para colgar un peso en la valva posterior del espéculo diseñado por él.

Los histeróforos fueron instrumentos genuinos del siglo XIX como el pesario se podía expulsar con moderada facilidad, se inventaron sistemas para sostener el mismo. Sistemas con correas y cinturón como el de Breslau, Barnes, Roser, Scanzoni, Borgnet, Becquerel, Barnes, Williams, Aveling, James y Grancollot. Otros tenían un sistema de pala ajustado a un vástago central como el de Zwanck, Silling, Eulenberg, Goadal, Thomas, Cutre, Galabin, Godson, Valleix y Detschy

Los histerolabos eran unas pinzas especiales para coger el útero sin dañalarlo. Diseñaron instrumentos de este tipo Collin, Somer y Dartigues

Los histerómetros fueron unas sondas graduadas que diseñaron para ver la dirección y profundidad del útero. Con el redescubrimiento del espéculo se comienza a introducir nuevas técnicas y nuevos instrumentos como fueron las histerómetros o sondas uterinas introducidas por Simpson y Kiwisch.[73] Hegar[74] y Scanzoni[75]realizan una crítica del abuso de la utilización de los histerómetros.

. Los histerotomos fueron bisturís especiales, mango largo con sistemas en el mismo, para cortar el cérvix uterino. Simpson los comenzó a utilizar en el tratamiento de las dismenorreas.[76]  Los modelos de Sims, Peasle,  Aveling, Mathieu y Routh tenían doble hoja de bisturí. Los modelos de Stholman y Kuchenmeister en forma de tijeras y otros como el White, Martín, Sthile y Savage que era un vástago que terminaba en una hoja de bisturí.

Los insufladores para introducir sustancias terapéuticas. Los modelos de Auvard y Clay consistían en una simple perilla de goma; pero Kabierske introduce  un frasco  antes de la perilla de goma conectado en T donde colocaba las sustancias para insuflar.

Los irrigadores procedían de las lavativas tan utilizadas en épocas anteriores.  Hegar fue un gran defensor y difusor de los mismos y describe gran variedad en su obra “Tratado de ginecología operatoria”.[77] Cuando se puede visualizar la vagina y cérvix se utilizaron en ginecología. En general fueron similares los de Higginson, Budín, Pinard, Mathieu y Tarnier. Introduce pequeña variante Collin[78] y Courty que diseñan un pequeño cono que se ajusta al cérvix uterino y que añaden otra goma, llamándolos irrigadores de doble corriente.

Las jeringas de Molosworth, Davidson fueron evolucionado y Pravaz, Braun, Pajot, Gantillon, Charriere, Courty y Collin diseñan las jeringas con tubo, cánula fina y émbolo.

Las mesas de exploración son semejantes en cuanto son elementos de sostén de la paciente y diferentes en las perneras y en los sistemas de articulación de la espaldera. Hegar[79] describe mesas generales y las medidas que debieran tener, refiere que se idearon muchos sillones y camas para el examen con el espéculo y operaciones; algo mas complejas fueron las de Voltaire y la mesa de Londres. Posteriormente pasaron a ser metálicas como la de Mathieu,  Fargas  siendo finalmente hidráulicas como la de Pasteau. Pereraire diseña un plano que se podía acoplar a cualquier mesa.

Los pelvímetros fueron instrumentos para medir la pelvis. Algunos fueron una especie de compás grande como el de Baudelocque, Calleger, Thole, Lee. Collin, Breisky y Budín. Pero Van Huelve[80] diseña  un pelvímetro con dos ramas que supone innovaciones en el instrumento pero de escaso valor clínico.

Los perforadores se conocen desde muy antiguo, los menciona el Corpus hippocraticum, Abulcasis. Rueff, Smellie y Levret. Se utilizó mucho en el siglo XVIII, no tanto en el siglo XIX, pero si la primera mitad. Los modelos de Smielle, Levret, Busch, Blot, Naegle, Denman, y Simpson son similares un instrumento que termina en punta para perforar. Pajot describe un nuevo perforador en corona que era un perforador en forma de trepano

 

Los pesarios se conocen  también desde épocas muy remotas citadas en el Corpus Hippocraticum, se utilizaron para introducir sustancias con fines terapéuticos y para corregir los prolapsos, existe gran cantidad de modelos y construidos de diversos materiales. Amussat parece haber sido el primero que utilizó frecuentemente los pesarios[81]. Más tarde Simpson en 1848 comunica la relación de un gran número de casos donde los había empleado. Valleix encuentra adversarios y Scanzoni los critica llegando a condenarlos. Se pueden dividir los pesarios en dos grandes grupos: vaginales y cervicales. Hodge inventó el pesario de herradura.[82] Existen autores partidarios de los tallos como Schoreder, Grengalgh, Routhx, Saquary y otros.

Las pinzas tienen unos origines también muy remotos, coincidimos con Borobia en sus antecedentes grecorromanos. Es el instrumento más usual en cirugía de ahí su gran proliferación. En toco-ginecología se diseñaron para solucionar problemas específicos como son las pinzas de amniotomia, biopsia, cordón umbilical. Otras que procedían de la cirugía general como son las pinzas de disección, de presión, de garfio, de hemostasia. Algunas pinzas fueron específicas como las pinzas de ovarios, de pedículo, de placenta o de pólipos.

Los porta agujas fueron instrumentos que ya se utilizaban en siglos anteriores;  son unas pinzas para coger la aguja y poder suturar. Son similares siendo específicos los de Hagerdon para sus agujas planas. Grei Smith y Goz que tenían la sutura continua en el mango. Y los de alambre que eran para las suturas metálicas.  Usandizaga describe un portagujas de Queraltó[83] médico español de 1790.

Los  porta cáustico, porta esponjas y porta pomadas tienen una función común en cuanto a llevar algo, y se diseñaron en función de la sustancia.

Los pubiotomos se idearan para resolver los problemas de las estreches pelvis y proceden del siglo XVIII donde se utilizaron un cuchillo o bisturí largo, agujas especiales y Gigli[84] ideó su hilo sierra.

Los pulverizadores fueron instrumentos para difundir sustancias terapéuticas. Auvard diseña un instrumento pequeño de goma. El pulverizador de Lister,[85] era una bomba de presión que expulsaba el ácido fénico en la intervención,  en las heridas y en la sala quirúrgica.

Los separadores fueron instrumentos imprescindibles en la cirugía abdominal. Los más utilizados en ginecología fueron el de Doyen y Pean que eran de una sola valva. El de Monprofit y Collin tenían dos valvas.

Las sondas utilizadas desde la antigüedad, proceden del instrumento latino “spcecillum” como dice Borobia[86] en sus estudios sobre el instrumental medico quirúrgico en España en la época romana. Fueron guías metálicas  como las de Simpson, Valleix, Kiwisch, Barnes, Pawlick y Aveling.  Simpson las introduce para el diagnóstico de las retroversiones uterinas.[87] Scanzoni se pronuncia contra el empleo tan general de la sonda uterina. Otras sondas fueron huecas como drenaje o introducción de sustancias terapéuticas como las de Pinard, Budín, Mathieu, Doleris, Collin, Fritchs, Bozeman, Sims, Tarnier, Militano, Pajot, Godson, Sojo, Olivier, Snidey, Spitre, Veber, Weils y Wermeck.

El sostenedor de Clovis[88] del que sólo hemos encontrado un instrumento, es una varilla sencilla para separar las piernas de la paciente ginecológica y facilitar la apertura del campo operatorio.

Los tallos se utilizaron como instrumentos de drenaje uterino en las infecciones ginecológicas. Son similares a las sondas, se utilizaron materiales como la madera, esponja o laminaria que no tuvieron denominación propia, pero Lefour diseñó un tallo de dos paletas de madera insertadas  y Wright diseña un tallo metálico.

Los tenáculos fueron pinzas que terminaban en un garfio puntiagudo como el  de Sims. Otros tenían dos garfios como el de Emmet, Droll y Chamber.

Las tenazas en ginecología no fueron muy utilizadas, probablemente porque se consideraba unos instrumentos toscos y al existir gran variedad de pinzas estas eran innecesarias. Thomas[89] describe una pinza tenaza para el tratamiento quirúrgico del cáncer de cérvix.

Tijeras fueron instrumentos comunes pero algunos autores introducen alguna modificación a la tijera recta que refieren supone cierta facilidad para acceder a ciertos ángulos de la vagina y la describen como propia. Tobold diseña una tijera de mango perpendicular y corte superior. Lawson Tait, Emmet, Braun, Bozeman, Dubois, Busch y Sims refieren que es mejor la tijera acodada. Boully y Cooper refiere que prefieren la angulación de la misma y describen sus ventajas.[90]

Los transfusores no se emplearon mucho en el siglo XIX, pero se iniciaron las primeras transfusiones. Collin diseña una especie de embudo. Moncoq una bomba de presión. Avelling, Braxton Hicks y Schlip un sistema de gomas conectadas con sus agujas.

Los trocares fueron instrumentos ya utilizados en cirugía, en ginecología se utilizaron para las  punciones de los quistes ováricos. Eran tubos huecos con mandril punzante como los de Scanzoni, Nelaton, Mathieu y Emmet.

Los tubos fueron instrumentos sencillos que se empleaban desde la antiguedad. Barnes, Koerbele y Muchot diseñan un tubo  fenestrado. Gerota era  un tubo largo que utilizaba para taponamientos vaginales en las hemorragias vaginales.

Las valvas fueron instrumentos necesarios en las intervenciones vaginales, algunas se le denominan espéculos como la valva de Doyen, Sims, Frist, Kristeller, Simon, Monprofit y Martín describen unas valvas similares como instrumentos separadores. Landau describe una valva maleable. Breisky una  valva acanalada para proteger la vejiga en las sinfisiotomias.

Realizamos también un estudio clasificando los instrumentos  de acuerdo con la división que existía de la especialidad en el siglo XIX. División que realizan muchos autores como Scanzoni, Maygrier, Recasens, Richard, Ribemont y otros. Tocología como la especialidad dedicada a la gestación y al parto; y ginecología como el estudio de la mujer. Realizamos los siguientes grupos: 1. Instrumentos ginecológicos. 2. Instrumentos Obstétricos. 3. Instrumentos comunes, que fueron utilizados indistintamente. (Ver tabla II. Pag. 619). Encontramos: Instrumentos ginecológicos: 421. Instrumentos obstétricos: 159. Comunes: 213. Existe un mayor número de instrumentos dedicados a la ginecología tanto en numero como en grupos. Esto se comprueba en los textos que proliferan mayor descripción de intervenciones ginecológicas y se inventaron e idearon mayor número de instrumentos.

En el estudio histórico de los instrumentos. (Ver tabla III Pag. 625). Realizamos un estudio por épocas de una forma global porque no existen gran número de instrumentos y las diferencias entre siglos a veces no existen en los instrumentos. Época grecorromana: 11 instrumentos. Época Medieval que es una época de escasa actividad quirúrgica: 8 instrumentos. Siglo XVII:[91] 16 instrumentos. Siglo XVIII: 20 instrumentos.  En el siglo XIX: 793 instrumentos. Se demuestra la gran evolución de los instrumentos en el siglo XIX, coincidimos con los autores: Laín, Entralgo, Recamier, Sims y O´Dowd que denominan el siglo del nacimiento y desarrollo de la ginecología. La proporción de instrumentos con respecto al siglo anterior es de 793/20. Es decir 40 veces más instrumentos en el siglo XIX

En el estudio por autor (Tabla IV Pag. 631) reflejamos cuantos instrumentos tiene cada autor para valorar la importancia del mismo en la ginecología del Siglo XIX. Se citan 382 autores. Siendo los que más instrumentos describen: Sims,(19)  Collin, (19) Mathieu, (14) Doyen, (11) Simpson, (11). Barnes, (9). Braun, (8). Tarnier, (8) Greenhalgh (7) y Heywood Smith. (7)  estamos de acuerdo con Leonard, Pozzi, Hegar y Recasens al considerar a estos autores como los mejores ginecológicos de su época.

Estudiamos los instrumentos según los autores y según su procedencia (Tabla IX. Pag. 649) y se demuestra los siguientes resultados. Los países que mayor importancia han tenido en los instrumentos ginecológicos y desde nuestro punto de vista en la ginecología del siglo XIX. Los países son: Francia, (136) Gran Bretaña, (101) Alemania, (59) EE.UU, (41). Austria, (9) Italia, (8). Suiza, (5). Irlanda, (1). España, (5). Polonia, (2) Bélgica,(2). Dinamarca, Suecia, Rusia y Rumania (l)  Se deduce la gran importancia de la ginecología de esta época francesa, inglesa, alemana y de EE.UU. con respecto a otras naciones.

Coincidimos con Usandizaga, Fargas, Massos y Campá en cuanto a los instrumentos inventados en España. He encontrado cinco instrumentos. 1. Erina de Fargas[92] 2. Mesa ginecológica de Fargas. 3. Histerotomo de Martín[93]   4. Portagujas de Queraltó. 5. Aparato de Revueltas-Castillo Tenemos que tener en cuenta la escasa actividad quirúrgica ginecológica en España. Coincidimos con Usandizaga, Masson y Campá en la escasa actividad quirúrgica ginecología en España en el siglo XIX. Corral y Oña, se le atribuye que practicó la primera cesárea vaginal, antes que Dursen, pero leyendo su publicación en el “Año Clínico de Obstetricia, 1846” no hizo otra cosa que un desbridamiento del cuello uterino.[94] Alonso Rubio. catedrático de San Carlos, asistía a 60 partos anuales, de los cuales tres eran distócicos. En 1860 realizó la primera ovariectomia y en 1861 su primera histerectomía.[95]  Estos estudios demuestran la escasa actividad quirúrgica en la obstetricia y ginecología en España en esta época.

En el siglo XIX comienza la antisepsia con los trabajos de Semmelweis. “Die aetiologie, der begriff und die prophylazis des kindbettfiebers”[96] Posteriormente Lister publica sus trabajos con ácido fénico y Pasteur descubre las bacterias como origen del pus. Coincidimos con los estudios de asepsia, antisepsia realizados por Cid.[97] Estos descubrimientos plantean la necesidad de tratar mediante antisépticos fuertes y por calor todo el instrumental quirúrgico por consiguiente la mayoría de los instrumentos fueron metálicos en esta época. Se demuestra en nuestro estudio ya que 735 instrumentos eran metálicos, que suponen el 92.67 % del total. Material muy útil por su duración, era el mayor producción de la época y también por la necesidad de someterlos a fuertes temperaturas para su esterilización. Pero también se encuentra 43 de cauchos y otros de la primera época del siglo XIX de madera, cristal, esponja, hueso y porcelana.

Ballano, Nysten y Adelon  y otros se refieren a instrumentos simples como agujas, bisturís, tijeras, pesarios. Realizamos un estudio de la complejidad de los instrumentos y comparando con el siglo anterior. En el siglo XIX los instrumentos son mayoritariamente complejos o formados por varios elementos, de acuerdo con el Profesor Cid. O´Dowod y los catálogos de la época: Meltzer, Krone y Seseman, Glauselles, Collin y Mathieu.

En el estudio de la función de los instrumentos en función diagnóstica quirúrgica y terapéutica. La función quirúrgica representa el mayor número, 526. diagnóstica 147 y terapéutica 120.  Este hecho los destaca Thorbald[98]  y Gosset  dice   “… La historia de la cirugía es una historia de los últimos cien años. Se inicia en 1846.”[99]  Coincidimos con Sims, Emmet, Simpson, Fargas. Usandizaga, O´Dowod y Halban en la importancia de la cirugía ginecológica en el siglo XIX

 

 

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