Una Cesárea en España en mujer viva. Año 1839
Una Cesárea en España en una mujer viva. Año 1839. Fue el caso de una cesárea en España con mujer viva en Salamanca (España). Fue un fenómeno raro de preñez o historia de una hernia de la matriz consiste es un caso de embarazo en un útero herniado. Realizada la cesárea por el cirujano D. Julián Ledesma y le sucede a una paciente Elena Ramos de Salamanca en el año 1839.
La primera operación cesárea documentada en España realizada en una mujer viva con supervivencia tanto de la madre como del recién nacido tuvo lugar en 1804, en la localidad de Torre de Miguel Sesmero (Badajoz).: Fue ejecutada por el cirujano de campaña José Serra, facultativo militar destinado en la zona. La intervención se practicó a María de la Cruz, una mujer joven que presentaba una distocia pélvica grave que impedía el parto por vía vaginal. Tanto la madre como el niño sobrevivieron a la operación, lo que supuso un hito sin precedentes en la historiografía médica hispana, donde hasta la fecha la cesárea se practicaba casi exclusivamente post mortem por mandato canónico para bautizar al feto. La relación circunstanciada e informe médico: Enviado por el propio cirujano a la junta directiva y al cuerpo docente del Real Colegio de Cirugía de San Carlos en Madrid para certificar y validar el procedimiento. La documentación histórica sobre este expediente y la actas de la época se conservan en el fondo documental del antiguo Colegio de San Carlos, integrado actualmente en la Biblioteca Histórica de la Universidad Complutense de Madrid (Marqués de Valdecilla) y en el Archivo General de la Administración (AGA) en Alcalá de Henares. Y está recogida en obras de referencia médica como la Historia de la Obstetricia y Ginecología Española (publicada por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia – SEGO, 2006).
Durante casi todo el siglo XIX, la cesárea hospitalaria era extremadamente rara y peligrosa debido a las infecciones nosocomiales y a la falta de asepsia: Los hospitales y las maternidades de la época acumulaban una alta tasa de fiebre puerperal. Por ello, las raras intervenciones cesáreas se realizaban preferentemente en el domicilio de la paciente antes que en el hospital. A partir de mediados del siglo XIX, cirujanos y catedráticos de obstetricia en hospitales vinculados a las facultades de medicina (como el Hospital de San Carlos de Madrid o la Maternidad de Barcelona) comenzaron a realizar cesáreas de forma excepcional ante distocias infranqueables, casi siempre como último recurso desesperado.
La cesárea realizada por el Profesor D. Julián Ledesma en el año 1839 era muy arriesgada por la gran mortalidad que sucedía al practicar esta intervención, prácticamente solo se hacía en una mujer embarazada muerta. En este año aún no había publicado la técnica de Porro (1876-1880) que consistía prácticamente una histerectomía cesárea (extirpación del útero tras extraer el recién nacido) redujo drásticamente las hemorragias. Posteriormente se introduce la sutura uterina de Saemisch/Sänger (1882),
El hecho médico de “Una Cesárea en España con mujer viva. Año 1839″
Historia Clínica de la paciente:
Paciente Elena Ramos. Mujer de 42 años vecina de Salamanca. Había tenido 6 partos naturales normales.
El médico de cabecera, Dn. Gumersindo Gándara, de la paciente Elena Ramos le consulta al cirujano D. Julián Ledesma el caso, comunicándole que le paciente presenta “un preñado extrauterino” y se realiza consulta en el domicilio de la paciente D. Gumersindo Gándara y D. Julián Ledesma el día 26 de enero de 1839
Refiere la paciente que tiene una hernia inguinal derecha desde soltera, que le comenzó a molestar después del primer parto, pero no le había impedido tener 6 hijos y que se incorporaba al trabajo y tareas de la casa después de los partos por obligación y necesidad. Manifestó que ella sola se reducía la hernia sin auxilio de mano ajena.
También dijo que desde hacía 4 meses le faltaba la menstruación y que sentía los mismos síntomas que en sus seis embarazos anteriores y notó que desde hacia 1 mes la hernia crecía un bulto. La paciente intentó la reducción, refiere que no fue capaz y que refiere que si es un embarazo tiene dudas de que el feto pudiera estar vivo por la gran cantidad de maniobras que ha realizado para reducir la hernia.
Exploración de la paciente:
D. Julián Ledesma el día 26 de enero de 1839 explora la paciente y observa lo siguiente:
“La paciente estaba en su lecho y el vientre se hallaba natural y flojo. Presentaba a la vista un tumor grande anormal, o sea un saco preternatural y muy voluminoso en la parte inferior del hipogastrio, el que descasaba sobre los dos mulos apoyándose con preferencia el del lado derecho. La base, salida o principio de este saco, tenía su origen exterior desde la parte alta y derecha del monte de Vénus, se extendía sobre la parte superior del pubis, comprendiendo los tegumentos del bajo vientre del mismo lado, descendiendo y prolongándose hasta comprender el gran labio de la vulva, poniéndola en estado tirante y de gran violencia. ”
El diagnostico de D. Julián Ledesma fue: “una hernia de la matriz, habiendo salido esta víscera por el anillo inguinal derecho con el producto de la concepción”. El caso era una hernia de la matriz, que había salido del vientre por el anillo inguinal derecho, llevando en sí e producto de la concepción, y constituyendo una hernia secundaria.”
Auscultación fetal:
Fue realizada a partir de mayo por el profesor D. Julián Ledesma con el estetoscopio de Piorry. Describe que el feto tiene entre 130 y 150 latidos por minuto y trata de localizar la placenta mediante el sonido de “pulsación placentaria” según las descripciones de Kergaradec.
Controles y observadores del caso:
El caso de la paciente Elena Ramos es inspeccionado y consultado con:
Gumersindo Gándara (médico de cabecera). D. Juan Sánchez, (cirujano de Valladolid de Beneficiencia) y D. Cristobal Rodriguez Solano, (profesor de la Facultad de Medicina de Salamanca)
Se informa al Ayuntamiento de Salamanca y este se lo comunica al subdelegado de medicina D. Ignacio Montes y al delegado de cirugía D. Justo de la Riba. Consultaron con los profesores de la Facultad de Medicina y se nombro una Comisión de seguimiento del caso formada por tres médicos y cuatro cirujanos que fueron: D. Francisco Rodríguez, D. Juan González Giménez y D. Gumersindo Gándara los médicos. Los cirujanos de la comisión fueron: D. Pedro Velasco, D. Julián Ledesma, D. Facundo Gómez y D. Juan Sánchez. Esta comisión se reunión en el domicilio de la paciente el día 2 de marzo de 1839.
D. J. Ledesma dice en la primera consulta,(el día 26 de enero de 1839,) si el preñado llegaba a su termino, había de sufrir la paciente, Elena Ramos, para terminarlo la histerotomía, o sea la operación cesárea en el saco que formaba la hernia, porque no sería posible la reducción de esta al vientre; que el resultado de la operación era temible y fatal para la madre, aunque fuera muy feliz para el feto, por la hemorragia que aquella había de sufrir, y por la inflamación que indudablemente resultaría en el útero y peritoneo.
D. J. Ledesma en su artículo dice que Ambroise Paré respecto a la cesárea dijo: “Id curationis genus quod periculi et despe rationis plenum est, minime usurpandum esse.” (Este tipo de tratamiento, que está lleno de peligro y desesperación, no debería utilizarse en absoluto.)
Esta Comisión realizó consulta del caso a la Academia Médico-Quirúrgica del distrito que examinaron el caso y consideraron acertado el juicio y diagnostico del Dr. Julián Ledesma y dictaron contestación de aprobación el 7 de mayo de 1839.
La Comisión quedó encargada de observar los progresos y lo demás que ocurriera, y de socorrer y auxiliar a la paciente en caso necesario
La Operación Cesarea:
D. Julián Ledesma, médico cirujano del Hospital Municipal de Salamanca, es quien realiza la cesárea a Dñ. Elena Ramos.
Realiza una consulta de emergencia el día 7 de junio de 1839 a las 4 y media de la mañana. La paciente le comunica que ha “vertido aguas” y tiene molestias de parto.
Comprueba que se ha roto la bolsa amniótica, dice que comprobó que “se vertieron aguas, comprobando que eran similar a un parto normal, que salían por la vulva” y decide que se debe realizar una cesárea.”
La cesarea comienza a realizarse el día 7 de junio de 1839 a las 12 y media de la mañana en el domicilio de la paciente.
El D. J. Ledesma realiza la primera incisión que corta los tegumentos que cubrían el saco y el peritoneo, quedando la matriz descubierta. “hice una abertura longitudinal , que me pareció más conveniente que el método transversal de Loverjat, con un bisturí convexo”
Después de haber examinado que la trompa de Falopio y ovario no se presentaban, ni habían sido interesadas estas partes
Segunda incisión: Abertura del útero, con el mayor cuidado para no herir a la criatura.
Se presento una abundante hemorragia
Lámina de litografía de la operación cesárea del cirujano D. Julián Ledesma. Está lámina es del ejemplar de la Biblioteca Nacional de España. Publicado año 1840
La criatura estaba con las piernas dobladas hacia el vientre, la cabeza tocando a la parte del cuello que formaba el útero con el anillo inguinal.
Extraje la niña por los pies, aunque tuve que dilatar la abertura
La niña peso 6 libras y media (2944 grs) y de longitud medía 22 pulgadas (55,8 cms). Bien nutrida y sin lesión alguna exterior. Salió asfítica, dio pronto señales de vivir, sin que pueda temerse por su vida.
Extracción manual de la placenta antes de que el útero acabase de contraerse.
Después estuve expectante para que el útero se contrajera, aunque había preparada alguna nieve, el aspecto respetable y particular de la herida de la matriz me hizo varias la idea, y prescribí un baño de agua templada sobre la herida. La hemorragia cesó por el baño local templado
En principio descartó a reducir el utero a su sitio porque aunque estaba muy aumentado, decidió esperar hasta que estuviera más pequeño.
Aplico planchuelas,(compresas), de hilo delgado de aproximación y comprensivas.
El postoperatorio tuvo algunos días de fiebre y sangrando, pero con el tiempo la paciente se recuperó y al mes pudo incorporarse a su vida normal. La paciente y la niña se encontraban bien, vivas y sanas.
Comentarios de Tomás Cabacas sobre la cesárea de Elena Ramos.
D. Julián Ledesma visita a la paciente en su domicilio el día 6 de junio de 1839 y esta le comenta que tiene molestias moderadas en el vientre. Esa noche a las 4 y media de la madrugada avisan al D. J. Ledesma de nuevo porque aumentan las molestias de la embarazada y ha roto aguas. Acude al domicilio el D. J. Ledesma y la Comisión y subdelegados que están presentes.
Comprueba que el liquido que ha expulsado la paciente es similar al percibido en otros partos. Intenta dilatar el utero y comprueba que no es posible, y a las 6 de la mañana propone a la comisión y subdelegados practicar una cesárea. Se decide que la cesárea se realice a las 9 de la mañana.
Durante tode la mañana de este día existe una larga discusión sobre si de debe realizar la cesárea o no. Los miembros de la comisión exponen sus razones citando diversos casos de casos de otras autoridades médicas.
A las 12 y media de la mañana la paciente presenta mas molestias y abatida. D. Julián Ledesma indica que no se puede demorar más el tiempo de realizar la cesárea y con el consentimiento de la paciente y el marido y los doctores comenzó a practicar la cesárea.
Comenta D. J. Ledesma que nunca ha realizado una cesárea en mujer viva, ni visto hacerla, pero que tiene abundante experiencia en haberla realizado en mujer embarazada muerta. También comenta que nunca ha visto un embarazo en una hernia. Cita la mala experiencia de grandes profesores como Levret que indica se practique solo en mujer muerta. Ambroise Paré respecto a la cesárea dijo: “Id curationis genus quod periculi et despe rationis plenum est, minime usurpandum esse.” (Este tipo de tratamiento, que está lleno de peligro y desesperación, no debería utilizarse en absoluto.). Mauriceau creía que siempre seria mortal el resultado de la operación cesárea, y que si alguna se ha curado, que habría sido por milagro.
La cesárea comienza a realizarse el día 7 de junio de 1839 a las 12 y media de la mañana.
El D. J. Ledesma realiza la primera incisión que corta los tegumentos que cubrían el saco y el peritoneo, quedando la matriz descubierta. “hice una abertura longitudinal , que me pareció más conveniente que el método transversal de Loverjat, con un bisturí convexo”
La incisión de Loverjat, a veces citada como la operación de Loverjat es una variante técnica histórica de la cesárea atribuida al cirujano francés Guillaume-Jean Loverjat quien publicó en 1777 su célebre tratado Nouvelle méthode de faire l’opération césarienne. La incisión clásica era la longitudinal/vertical sobre la línea alba. Loverjat propuso realiza una incisión lateral u oblicua en la pared abdominal inferior, frecuentemente en la fosa ilíaca o el flanco, buscando evitar la línea blanca cetral y minimizando la dehiscencia directa en la zona umbilical. En el siglo XVIII, antes del advenimiento de la anestesia y la asepsia, uno de los mayores peligros era la inflamación peritoneal, la hemorragia descontrolada y la evisceración. Loverjat sostenía que al incidir lateralmente y de forma oblicua a través de la masa muscular de los oblicuos y el recto anterior, se lograba un mejor afrontamiento natural de los bordes al relajarse la musculatura tras el parto.
Después de haber examinado que la trompa de Falopio y ovario no se presentaban, ni habían sido interesadas estas partes
Segunda incisión: Abertura del útero, con el mayor cuidado para no herir a la criatura.
Se presentó una abundante hemorragia
La criatura estaba con las piernas dobladas hacia el vientre, la cabeza tocando a la parte del cuello que formaba el útero con el anillo inguinal.
Extrajo la niña por los pies, aunque tuve que dilatar la abertura
La niña peso 6 libras y media (2944 grs) y de longitud medía 22 pulgadas (55,8 cms). Bien nutrida y sin lesión alguna exterior. Salió asfítica, dio pronto señales de vivir, sin que pueda temerse por su vida.
Extracción manual de la placenta antes de que el útero acabase de contraerse.
Después estuvo expectante para que el útero se contrajera, aunque había preparado alguna nieve, el aspecto respetable y particular de la herida de la matriz hizo variar la idea, y prescribió un baño de agua templada sobre la herida. La hemorragia cesó por el baño local templado
En principio descartó a reducir el utero a su sitio porque aunque estaba muy aumentado, decidió esperar hasta que estuviera más pequeño.
D. Julián Ledesma no sutura la incisión, ni refiere que realizara ligaduras.
Aplicó planchuelas,(compresas), de hilo delgado de aproximación y comprensivas.
El postoperatorio tuvo algunos días de fiebre y sangrando, pero con el tiempo la paciente se recuperó y al mes pudo incorporarse a su vida normal. La paciente y la niña se encontraban bien, vivas y sanas.
El día 8 de agosto de 1839 fue visitada la paciente por el Catedrático del Colegio de San Carlos de Madrid, el Dr. Callejo. Inspeccionó a la madre y a la niña, celebrando el resultado de una operación importante y arriesgada.
El Dr. Juan Callejo o Profesor Callejo. Desempeñó su labor como catedrático de cirugía en el Colegio de San Carlos, participando activamente en la docencia de anatomía, operaciones e instrumentos quirúrgicos en una época de transición donde la cirugía comenzó a unificarse formalmente con la medicina. El Real Colegio de Cirugía de San Carlos de Madrid, institución clave fundada por Carlos III para la modernización de la enseñanza médico-quirúrgica en España. Desempeñó su labor como catedrático de cirugía en el Colegio de San Carlos, participando activamente en la docencia de anatomía, operaciones e instrumentos quirúrgicos en una época de transición donde la cirugía comenzó a unificarse formalmente con la medicina. Publicó diversos discursos académicos, memorias y lecciones magistrales dirigidos a la formación de los estudiantes del colegio, abordando técnicas operatorias, vendajes y la práctica clínica basada en la observación metódica.
El día 11 de agosto de 1839 salió de su casa la paciente Elena Ramos con su hija. La hernia quedo muy reducida, formando un histerocele en el anillo inguinal por las adherencias.
El D. J. Ledesma afirma que la paciente continuara con su fecundidad y afirma que las trompas y los ovarios no han sido destruidas y que el estado de estas partes no se opondrán a una nueva concepción
La introducción del lavado antiséptico y la sutura adecuada de la pared uterina permitió realizar la cesárea conservadora sin necesidad de extirpar el útero, comenzando a realizarse en los quirófanos hospitalarios de Madrid, Barcelona, Valencia y Sevilla.
La técnica de Porro (1876-1880s): La introducción de la histerectomía cesárea (extirpación del útero tras extraer al bebé) redujo drásticamente las hemorragias y la sepsis. fijando el muñón en la pared abdominal. Al eliminar la principal fuente de infección y sangrado, se convirtió en la primera técnica de cesárea de uso regular en España.
Tras la publicación del método de Porro en 1876, las primeras intervenciones de este tipo en España se practicaron a partir de 1878-1880 en las Maternidades y pabellones quirúrgicos de las Facultades de Medicina (principalmente en Madrid, Barcelona y Sevilla). : Fue la técnica predominante durante las décadas de 1880 y 1890 en entornos hospitalarios, reservada para casos extremos de estrechez pélvica o tras partos muy prolongados con riesgo de corioamnionitis (infección intrauterina).
En 1882, Max Sänger y Ferdinand Adolf Kehrer revolucionaron la obstetricia al demostrar que era posible cerrar adecuadamente la incisión uterina mediante suturas por capas (utilizando seda o plata) e higienizar la cavidad con principios antisépticos. Esto evitaba tener que mutilar a la mujer extirpándole el útero.
Llegada a España: Los ginecólogos y catedráticos españoles adoptaron la sutura de Sänger entre 1883 y 1890. Destacadas maternidades hospitalarias, como la del Hospital de San Carlos de Madrid y la Maternidad Provincial de Barcelona, comenzaron a reportar cesáreas conservadoras con éxito materno y fetal bajo estrictos protocolos de antisepsia listeriana.
A comienzos del siglo XX, la cesárea dejó progresivamente de ser una medida quirúrgica desesperada de última hora para convertirse en un acto programado e higiénico en los quirófanos hospitalarios españoles.
Durante esta década, un reducido grupo de cirujanos y ginecólogos pioneros impulsó la práctica de la cesárea en España desde la universidad y el ámbito privado, convirtiéndola en una intervención quirúrgica regulada y de mayor supervivencia:
Manuel Candela y Pla (1847–1919) — Valencia
Catedrático de Obstetricia y Enfermedades de la Mujer en Valencia y pionero de la ginecología moderna en la Comunidad Valenciana. Fue un firme defensor de la asepsia en los partos y promovió activamente la cesárea limpia en entorno quirúrgico ante estrecheces pélvicas graves o distocias insuperables. Fundó en Valencia el Instituto Ginecológico Candela y la revista El Progreso Ginecológico y Pediatría, donde divulgó los casos clínicos de cesáreas realizados bajo los nuevos preceptos antisépticos en los años ochenta del siglo XIX.
Federico Rubio y Galí (1827–1902) y la Escuela del Instituto de Terapéutica Operatoria — Madrid. Instituto de Salud Carlos III.
Fundador del Instituto de Terapéutica Operatoria en el Hospital de la Princesa de Madrid (1880), fue una de las figuras clave de la cirugía española de la época. Rubio y Galí y su equipo de cirujanos introdujeron de forma sistemática la antisepsia en las intervenciones abdominales e histerectomías en Madrid. Su escuela fue pionera en la aplicación práctica de la técnica de Porro y en la adopción paulatina de la cesárea conservadora de Sänger en la capital a lo largo de los años 80.
Eugenio Gutiérrez González (1851–1914) — Madrid
Distinguido ginecólogo y obstetra (posteriormente nombrado Conde de San Diego), formado en el círculo del Instituto de Terapéutica Operatoria de Rubio y Galí. Gutiérrez González se especializó en la patología pélvica y en la cirugía uterina, figurando entre los primeros especialistas en publicar y realizar intervenciones quirúrgicas de cesárea e histerectomía total/subtotal obstétrica por complicaciones tumorales (miomas) o distocias graves en el último tercio del siglo XIX.
Maternidad Provincial de Barcelona y la escuela catalana
En Barcelona, el ámbito de la Maternidad Provincial y la Facultad de Medicina fue otro de los epicentros de la renovación obstétrica durante la década de 1880. Toco ginecólogos y cirujanos adscritos a las maternidades públicas de la ciudad comenzaron a publicar en revistas académicas (como la Gaceta Médica Catalana) comunicaciones clínicas sobre la aplicación de las suturas de Sänger para evitar la extirpación del útero, reduciendo gradualmente la abrumadora mortalidad maternal que registraban las cesáreas decimonónicas.
El caso atribuido a Julián Ledesma, profesor de Cirugía de Salamanca, ocupa un lugar muy peculiar y debatido en la historiografía médica española de la primera mitad del siglo XIX (hacia 1840), debido a la singularidad del diagnóstico y si se trató de una cesárea verdadera
Diversos autores e historiadores de la cirugía del siglo XIX y XX citan la intervención de D. Julián Ledesma como una de las primeras «operaciones cesáreas» (o histerotomías) practicadas con éxito en el ámbito universitario salmantino.: Otros historiadores de la medicina sostienen que no se trató estrictamente de una cesárea clásica, incisión directa sobre el útero en su posición pélvica anatómica habitual, sino de una laparo-histerotomía o laparotomía por hernia uterina, sería un histerocele gestacional.
Incluso algunos autores han llegado a dudar del caso, pero tenemos como datos irrebatibles:
- D. Julián Ledesma describe y publica el caso al año seguiente del hecho y acompañó la descripción con láminas de litografías de la anatomía de la hernia y del procedimiento,
Lámina del artículo del cirujano D. Julián Ledesma sobre el embarazo en la hernia antes de la cesárea que realizó en el año 1839. Esta lámina es del ejemplar de la Biblioteca de la Facultad de Medicina de Madrid.
Lámina del artículo de D. Julián Ledesma sobre la cesárea que realizó en el año 1839. Esta lámina es del ejemplar de la Biblioteca de la Biblioteca Nacional de España.
Fue publicado en folleto independiente titulado: “ Fenómeno raro de preñez o historia de una hernia de la matriz” es un estudio de D. Julián Ledesma. Profesor de Cirugía en el Hospital Municipal de Salamanca en el año 1839.
Portada del artículo de la cesárea realizada por el cirujano D. Julián Ledesma.
Publicado también en el Boletín de Medicina el número 211 de 10 de mayo de 1840.
2. El caso: “ Fenómeno raro de preñez o historia de una hernia de la matriz” es controlado por Comisiones de médicos de Beneficiencia de Salamanca y por una Comisión de la Facultad de Medicina. Inspeccionado por la Academia Médico Quirúrgica del distrito y observadores del caso:
El caso de la paciente Elena Ramos es inspeccionado y consultado con:
Gumersindo Gándara (médico de cabecera). Dr. Sánchez, (cirujano de Salamanca de Beneficiencia).
Se informa al Ayuntamiento de Salamanca y este se lo comunica al subdelegado de medicina D. Ignacio Montes y al delegado de cirugía D. Justo de la Riba. Consultaron con los profesores de la Facultad de Medicina y se nombró una Comisión de seguimiento del caso formada por tres médicos y cuatro cirujanos que fueron: D. Francisco Rodríguez, D. Juan González Giménez y D. Gumersindo Gándara los médicos. Los cirujanos de la comisión fueron: D. Pedro Velasco, D. Julián Ledesma, D. Facundo Gómez y D. Juan Sánchez. Esta comisión se reunión en el domicilio de la paciente el día 2 de marzo de 1839.
Esta Comisión realizó consulta del caso a la Academia Médico-Quirúrgica del distrito que examinaron el caso y consideraron acertado el juicio y diagnóstico del Dr. Julián Ledesma y dictaron contestación de aprobación el 7 de mayo de 1839.
La Comisión quedó encargada de observar los progresos y lo demás que ocurriera, y de socorrer y auxiliar a la paciente en caso necesario.
En el post operatorio realiza inspección de la paciente Elena Ramos el Profesor Dr. D. Juan Callejo. Catedrático de cirugía en el Colegio de San Carlos de Madrid.
