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21. PROF. DR. JOSÉ LATTUS 3 de enero de 2015 a las 10:16 pm

    Descripción general del fórceps

      Sistematizando lo que se ha descrito del instrumento, desde el fórceps de Chamberlen hasta los fórceps de la época presente, el instrumento puede dividirse en tres partes: una que se llama cuchara, que es la que se aplica sobre la cabeza fetal, flexionada o en extensión; la otra, articulación, o parte intermedia, que une las ramas entre sí, y, por última la tercera, que constituye el mango. Cuchara, articulación y mango forman uno de los elementos que se denomina “rama”.
    
     La longitud del instrumento ha variado desde 30 hasta 60 cm, constituyéndose así los fórceps cortos, medianos y largos.  Entre los primeros figura el de Smellie, el de Simpson, Hamilton, Pugh,  Barnes y el de Pajot.  Entre los de mediana longitud están el de Naegele, el Bruninghausen, de Dubois, de Tarsitani, el de Sloan, el de Mattei, el de Trelat y el de Tarnier. Los de Thenanse, Uhthoff, Hubert y Smellie figuran entre los de tipo largo, de 50 hasta 60 cm.  Los fórceps cortos (por consiguiente, los más inofensivos) se utilizaban para extraer el feto cuando éste se encontraba profundamente encajado en el suelo perineal, y los medianos cuando el polo cefálico ocupaba la excavación dejando los largos para ser utilizados en el estrecho superior.
    

    Fig. 49 – Diversos modelos de fórceps, todos articulados, siglo XVIII.

     El fórceps de Levret y los que de él han derivado por pequeñas modificaciones, como el de Smellie, de Stolz, de Naegele, Sanger, Pajot, y de otros tocólogos que han tratado de imprimirles un sello o característica especial, deben ser estudiados en su conjunto y en sus detalles.  Las cucharas de los primitivos fórceps, como el de Chamberlen y Palfyn, presentaban una curvatura cefálica más  o menos acentuada, mayor en el del primero y menor en el Palfyn.
    
      El de este último tenía las cucharas llenas, como el de Laar, primer modelo (1777), Osiander (1797), Assalini (1810); pero esta modificación no tuvo ningún éxito, prevaleciendo el sistema de Chamberlen, que las tenía fenestradas, debido a que ofrecían más ligereza y eran de fácil adaptación a la cabeza fetal.
    
      La longitud de las cucharas varió desde 12 hasta 30cm., más o menos. Las cucharas más cortas fueron las de los fórceps de Dubois, Simpson, las de Haigton, Dvis y Rizzoli. Pero las más frecuentes han sido las de mediana longitud, tales como se encuentran en los fórceps actuales: tipo Siebold, Levret, Naegele, Pajot, Stolz, Chassagny, Tarnier, etc.
    

    Fig. 50 – Set de instrumentos obstétricos, United Kingdom, 1871-1900

      En los instrumentos antiguos, la elipse que formaban las dos cucharas del fórceps articulado, comenzaba en la unión de las ramas, por separación brusca de ésta, formando así un vasto ovoide, que sólo entraba en contacto con la cabeza por la extremidad libre, pero que amenazaba la vulva por la ampliación que le imponía. Pero había allí un inconveniente, y era que la curva de las cucharas comenzaba cerca de la articulación; es decir, eran de un radio más corto y, por consiguiente, de una concavidad más pronunciada; resultando que la elipse tenía tendencia a tomar apoyo sobre la cabeza por cuatro puntos solamente: las dos extremidades libres de las cucharas y otros dos puntos más o menos próximos a la articulación, quedando la región media sin tomar contacto con la cabeza. En estas condiciones, si el fórceps no deslizaba, producía un acortamiento de la cabeza en el sentido vertical o al menos un obstáculo a su alargamiento en ese sentido (Chassagny).  Para remediar este inconveniente se dio a la curva cefálica un radio más largo, a fin de atenuar en lo posible la concavidad de la elipse (Tarnier y Budin).
    
      Hemos descrito que los fórceps anteriores al de Levret eran rectos, es decir, que le eje de las cucharas se encontraba en línea recta con el eje de los mangos. Con  Levret, esa disposición cambió el eje de las cucharas y no estaba en la dirección de los mangos, sino en relación con la curva de la pelvis, debido a lo cual, si bien es cierto que tomaba una posición favorable a la misma, dificultaba las tracciones, porque éstas no podían hacerse en dirección al eje pelviano sin grave perjuicio para el feto.
    
     Más tarde se dio a la parte inferior de las cucharas una curvatura especial, poco acentuada, como en el fórceps de Tarnier, y excesiva, como en el de Hermann. El fórceps de  curva pelviana revolucionó la técnica operatoria. El fórceps recto de Chamberlen se colocaba indistintamente a un lado u otro de la pelvis, y diremos que era ideal para las aplicaciones en el estrecho inferior o suelo perineal. Con la curva pelviana, una rama debía colocarse a un lado de la pelvis, y la otra, en el lado opuesto. Había entonces una rama derecha y otra izquierda. La curva cefálica de cada rama, con la parte convexa, debía ser dirigida y aplicada en contacto con la pared pelviana, y su concavidad debía dirigirse al centro de la excavación para adaptarse a la cabeza fetal. Si las ramas trataran de dirigirse en otra dirección o sentido, se haría imposible la adaptación de cada cuchara a la pelvis y a la cabeza fetal.
    
       Para la aplicación de los fórceps articulados la rama que se introduce en el lado izquierdo se denomina rama izquierda y también rama macho; la otra rama, que se aplica en el lado derecho, se denomina derecha o hembra, por tener una escotadura o muesca donde debe colocarse el perno tornillo. La rama derecha debe dirigirse por encima de la rama izquierda, para poder articularse con esta.  La articulación se realiza de diversas maneras. En el fórceps de Levret, la rama izquierda llevaba un perno que penetraba en una escotadura longitudinal en el centro de la rama hembra.
    
       En el fórceps de Siebold, la escotadura, en vez de encontrarse en el centro de la rama derecha, se encontraba a un costado, y la articulación se hacía aproximando las dos ramas hasta que el pivote entraba en la escotadura, donde se le fijaba como a un tornillo que entra en su rosca. Este método de articulación es el que se encuentra más a menudo en el fórceps francés.
    
      La articulación de Bruninghausen se asemeja a la de Siebold, pero el perno está reemplazado por un simple clavo de cabeza ancha, que entra en una escotadura lateral, fijándose, sólidamente cuando las manos presionan para aproximar las dos ramas. El fórceps de Naegele está construido bajo este principio.
    
       Los fórceps ingleses como el de Smellie, Simpson, Barnes, tienen una articulación por encaje reciproco. La rama izquierda tiene una especie de escotadura en la cual penetra la parte articular de la rama derecha. Es casi todos los instrumentos, la articulación solo es posible si la rama derecha viene a colocarse por encima de la rama izquierda de manera que la escotadura quede encima del perno. Pero como en ciertas aplicaciones la rama derecha es la que se introduce primero, la rama izquierda cae por encima de la derecha, y la unión o articulación no es posible sino a expensas de un descubrimiento.
    
        Para evitar esta dificultad, Tarsitani (en 1843) imaginó un perno o pivote que atraviesa la rama macho de parte, de tal manera que la rama hembra pueda ser colocada, indistintamente, por encima o por debajo.  Otra dificultad en la articulación de las dos ramas era debida a la falta de paralelismo y simetría, después de la introducción de las cucharas. De allí nació la idea de los fórceps asimétricos, que podían articularse cualquiera que fuese la falta de paralelismo que existiera entre las dos ramas del instrumento, como el de Mattei y el de Carof (Tarnier).
    
        El profesor Uytterhoeven I837, cirujano del St. John's Hospital, Bruselas, inventó (en 1808) un fórceps largo destinado exclusivamente a ser aplicado al nivel y por encima del estrecho superior, y en el diámetro antero-posterior del canal. La rama que corresponde al sacro es más larga que la otra y no presenta más que una sola curvatura. La rama anterior presenta dos: una, la de arriba, para aplicar sobre la cabeza; la otra, más abajo, para adaptarse al pubis. Muy difícil de colocar este fórceps desde el punto de vista de la tracción, es uno de los peores que existen, y Beaumers de Lyon, no procedió con acierto al reivindicarlo en 1849.
    

    Fig. 51 – Set de instrumentos obstétricos ingleses, año 1850. Museo de Paris.

         Los mangos del fórceps de Chamberlen eran de metal, atados por una correa, lo mismo que los del Palfyn. Los Levret eran de madera, lo mismo que en primitivo de Simpson. Los mangos metálicos estaban provistos, en algunos fórceps, de ganchos, que se utilizaban para extraer el feto en caso de muerte. Otros tenían un tope de cremallera, o rosca, para limitar la compresión de las cucharas. Brulatour apretaba los mangos de sus fórceps con un tornillo de presión y en la extremidad de los mismos había una escala que permitía medir la aproximación de las cucharas.
    

    Ya en el año 1792, luego de observaciones de los parteros, se consideraba un expulsivo de seis horas como normal y ningún intento de intervención se preconizaba antes de alcanzar dicho lapso. Osborne recomendaba usar el fórceps cuando se sobrepasara este límite, la llamada Ley de Denman.

    Princesa Charlotte Augusta de Gales
    (7 Enero 1796 – 6 de noviembre 1817)

    Un cambio crucial en Europa ocurre en este período, cuando el Dr. Richard Croft (9 Enero 1762 – 19 Febrero 1818), yerno de Denman mantiene a la princesa Charlotte Augusta de Gales (7 Enero 1796 – 6 de noviembre 1817), hija única del Príncipe Regente o Jorge IV, en un expulsivo de 24 horas, obteniendo un mortinato de 4.082 kilos impregnado de meconio espeso y el posterior fallecimiento de la princesa a las 5 horas por una hemorragia incoercible. Los obstetras de la época consideraron que la aplicación de un fórceps habría salvado ambas vidas, pero el fórceps en esos años había caído en descrédito y duramente criticado por los obstetras de la época, y una cesárea evidentemente significaba la muerte para la princesa, ello significó que el Dr. Croft se suicidara, y por este desgraciado hecho terminó coronándose a la Reina Victoria a los 11 años por falta de un heredero.

    Este desgraciado episodio fue descrito en la historia como «the triple obstetrical tragedy» de 1817. Se recomienda en esa época entonces y nace el concepto de fórceps profiláctico, ante un período expulsivo prolongado, que es variable de una escuela obstétrica a otra. Este gran avance de la obstetricia se debe a Sir James Young Simpson (1811-1870) médico de la Reina Victoria, preconizador de la anestesia obstétrica con cloroformo y éter, asocia la prolongación del expulsivo con una alta tasa de mortalidad de los recién nacidos (1847), y recomienda aplicar el instrumento para reducirla, antes del período recomendado por las escuelas obstétricas, y lo deja refrendado en sus anotaciones y publicaciones de la época. Lo mismo recomendaba más tarde De Lee (1921), y refuerza el concepto de fórceps profiláctico, verdadero hito de la obstetricia moderna, con un gran antagonismo inicial, pero que rápidamente gana muchos adeptos; por lo demás Joseph De Lee (1869-1942) publicó “The Prophylactic Forceps Operation” lo que le dio gran prestigio, incluso se dedicó la portada del Time de esa época por lo valiosos de su aporte y por ser De Lee quien fue el artífice de la construcción del Lying-In Hospital o moderna maternidad para madres indigentes en Chicago en el año 1929. De Lee fue un gran perinatólogo, y destacó que el fórceps terapéutico es de indicación tardía, cuando ya existe un estado patológico materno y/o fetal o cuando se han sobrepasado los límites normales de la duración del trabajo de parto. Destaca además que la oportunidad ideal para intervenir de una manera profiláctica es cuando la cabeza fetal alcanza el III plano e inicia su rotación interna, así se reduce el tiempo de compresión cefálica y tejidos maternos; la instrumentación es por tanto beneficiosa, y para ello debe existir personal suficientemente idóneo para lograr el máximo beneficio, pues las maniobras requieren un alto criterio obstétrico; así propiciaba la enseñanza tutorial y continua de los jóvenes médicos obstetras.
    Por su parte Smellie estableció las bases científicas en la enseñanza de la obstetricia, y logró para su tiempo separar la obstetricia de la cirugía, así como estableció las condiciones para la aplicación del fórceps, enfatizando la importancia del parto natural; describió su mecanismo, y junto con William Hunter (1718-1783), cirujano y obstetra de su generación, realizaron las primeras demostraciones prácticas a los estudiantes de obstetricia en la aplicación de instrumentos en los partos complicados, fue un defensor riguroso en la integridad del feto, y se opuso a la basiotripsia, sugiriendo como última medida la operación cesárea en mujeres con pelvis estrecha, e hizo los primeros aprontes para medir la cabeza fetal en el útero y su relación con el canal del parto. De la misma época debemos recordar a Hughes Lenox Hodge (1796-1873), creador de los “planos imaginarios” de la pelvis, obstetra estadounidense, quien modifica la nomenclatura clásica francesa que se refería a los planos de encajamiento de la presentación en el estrecho superior de la pelvis como: presentación alta, insinuada, encajada, descendida y baja y la relación entre los puntos de referencia óseo feto pélvicos, específicamente el diámetro biparietal fetal y su ubicación en las distintas estructuras del canal óseo pélvico. Hodge pone como punto de reparo la parte más baja de la presentación, fácilmente accesible al tacto y como punto de observación sus “planos imaginarios” hoy conocidos con su nombre, lo que refuerza Joseph Bolívar De Lee en 1913 con sus “estaciones” cuando toma como referencia las espinas ciáticas respecto a la parte más prominente de la presentación, y darle un valor en centímetros más (+) o (-) menos de 1 a 5 cm. respecto de la altura y descenso de la presentación. Estas tres posturas determinaron la rigurosidad que todas las escuelas tuvieron y lograron hacerla obligatoria para la aplicación de los instrumentos destinados a agilizar la expulsión fetal.
    Hodge publicó dos importantes aportes a la ginecología y obstetricia, “Diseases Peculiar to Women» (1860) en la que describe el uso de pesarios para el prolapso genital, y “Principles and Practice of Obstetrics» (1864), donde deja establecidos los planos imaginarios de la relación óseo feto pélvicos y sus puntos de reparo.
    Correlación de la Nomenclatura para la relación de la presentación respecto de los planos de la pelvis.
    CLASICA FRANCESA HUGH LENOX HODGE JOSEPH B. DE LEE
    ALTA Y APOYADA PLANO ALTO ESTACION -3 a -5
    INSINUADA 1º PLANO ESTACIÓN -1 a -2
    ENCAJADA 2º PLANO ESTACIÓN 0 Espinas ciáticas
    DESCENDIDA 3º PLANO ESTACIÓN +1 a +2
    BAJA 4º PLANO ESTACIÓN +3 a +5

    Fig. 52.- HODGE, Hugh Lenox, Philadelphia, obstetra y profesor de anatomía. (Junio 27 de 1796 –Febrero 26 de 1873)
    Cabe hacer notar que las nomenclaturas clásica y la De Lee son válidas solamente para variedades anteriores de posición cefálica. El moldeamiento exagerado de la cabeza en el canal del parto puede conducir a falsas interpretaciones, de ahí que Hodge, al establecer sus planos imaginarios para cualquier presentación, tomaba en cuenta el diámetro biparietal de los franceses, para tener una idea de la ubicación cefálica en el canal del parto, pero siempre palpando la parte más prominente o la región más accesible del feto en el canal o caput succedaneum.

    Fig. 53.-Joseph Bolivar De Lee (1869-1942).

    En el año 1754 Benjamín Pugh, quien dejó registrado en sus libros la respiración boca a boca, introduce en la obstetricia una ligera curva perineal al fórceps, que es exagerada en el año 1844 por Herman. Mathias Saxtorph (1740-1800), en 1772 perfecciona la idea de la tracción axial, para disminuir el choque de la presentación contra la cara posterior de la sínfisis pubiana, más tarde en 1880 Ossandier y Pajot en 1886 redescubren esta maniobra, no obstante conservan el nombre de quien la describió.

    Coutouly en 1777, y Uhtoff en 1812, idean un fórceps paralelo y le imprimen una curvatura perineal, idea de Pugh. Varias son las ideas aplicadas al instrumento, pero entre las que se destacan está la de Chassagny que ya en el año 1860 perfecciona el fórceps paralelo, y sostiene que el fórceps cruzado debería desaparecer de la Obstetricia, su idea central era de prolongar las cucharas para disminuir la compresión y reducción craneal e introduce el principio de la tracción axial de Saxtorph y la definitiva toma menos traumática facio malar, en vez de cráneo malar tipo presa del fórceps articulado.

    Todos manifestaban que la tracción, como sustituto de las fuerzas expulsivas debe siempre usarse en la dirección de la línea descrita por Carus del canal del parto, que es el eje axial ideal de tracción informado por Saxtorph, Herman, Hubert, Chassagny y Tarnier (1915), el éxito por lo demás decían, dependerá de la habilidad y no de la fuerza intempestiva y ciega del operador. Según los estudios realizados con micro balones en las diferentes zonas de tracción de la cabeza fetal durante el paso por el canal del parto es de 7,9 y 11,5 Kg, a nivel del 4º plano o espinas + 3. La fuerza mayor aplicada es de 22,5 Kg y el límite de seguridad está en 22,7 Kg. Numerosos estudios de la época ya insinuaban y demostraban que la bradicardia observada durante la tracción no tenía relación con el grado de tracción ni compresión.
    Carl Gustav Carus, nació el 3 enero 1789 en Leipzig, Alemania, y falleció el 28 de Julio del 1869 en Dresden. Médico, filósofo, escritor, pintor y naturalista, se dedicó a establecer el arquetipo vertebrado, especialmente el estudio de las vértebras. Los estudiosos de su biografía dejan constancia de sus anotaciones respecto de la anatomía de la zona pélvica, especialmente de la línea que sigue la curvatura pelviana, denominada curva de Carus, que ha sido punto de referencia para las aplicaciones de los fórceps en los partos instrumentados.

    Fig. 54.- DR. CARL GUSTAV CARUS (1789-1869).
    La tracción axial continúa efectuándose hasta mediados del siglo XX, con tractores de diferentes formas que reemplazaron al original sistema de Tarnier, en sus modelos de 1877 y 1887, y que definitivamente perdió su vigencia por la aparición de la operación cesárea y las estrictas normativas de la ACOG.

    No obstante en el siglo XVIII, en España Fray Antonio José Rodríguez condena la operación cesárea y manifiesta: “Pecará grandemente quien la ordene y estará sujeto a penas de verdadero homicida”, lo que implicaba que a los obstetras no les quedaba, ante la presencia de una distocia, más recurso que aplicar fórceps altos, practicar embriotomía o de lo contrario enfrentarse al tribunal inquisitorio después de la ejecución de una cesárea. La madre que se sometía al instinto de la reproducción miraba con horror, ante cualquier dificultad, la decisión entre su supervivencia o la de su hijo.

    Según algunos historiadores el fórceps hace su aparición en Chile en el año 1833, cuando el Dr. Lorenzo Sazié Laterrade-Pilo (1807-1865), invitado por el encargado de negocios del Estado de Chile Don Miguel de la Barra durante la presidencia de Chile de Don José Joaquín Prieto Vial (1831-1836 y 1836-1841), trae consigo su maletín con el instrumento y otros artefactos, como el espéculo vaginal y la camisa de fuerza para los enfermos mentales, que se encuentran en el museo de la historia de la medicina en Chile, antes de ese año no se describen partos con instrumentos, las mujeres parían en la calle o en sus casas, ayudadas por las parteras o recibidoras, y morían la madre, el hijo o ambos; más tarde, desde el año 1834 el 16 de Julio, en que se inaugura la Escuela de Matronas, la obstetricia y los partos empiezan a ser atendidos por las matronas examinadas por el protomedicato, de esa escuela creada por Sazié. En esa época describen su aplicación en casos especiales, entre ellos el Dr. Adolfo Murillo Sotomayor (1838-1889), discípulo del Dr. Sazié en sus lecciones a los estudiantes de obstetricia y Dr. Luis Bixio, ambos destacados e influyentes médicos obstetras, y sugerían antes de su aplicación confirmar la posición de la cabeza del feto, el consentimiento de la parturienta y “aplicarlo luego de haber entibiado el instrumento para evitar a la mujer la impresión del frío”.

    Cabe hacer notar que otro de los grandes nombres que se agregan al progreso y cuidado de la mujer, en su periodo de puerperio, de su recién nacido y problemas de la infancia, al Dr. Alcibíades Vicencio Tholar (1859-1913), quien funda el Instituto de Puericultura, concretado por la Ilustre Municipalidad de Santiago en el año 1906, durante la alcaldía de Don Eduardo Edward. Posteriormente las instituciones se reorganizaron y fusionaron dando origen a la Escuela de Obstetricia y Puericultura para Matronas de la Universidad de Chile, por decreto supremo Nº 7.317, del 9 de junio de 1913, en honor al querido y carismático Dr. Vicencio, pionero de la analgesia obstétrica en Chile.

         Finalmente y respecto de los fórceps paralelos, hemos de acotar brevemente lo siguiente: Hemos querido insistir en el concepto de parto complejo, para aquellos partos que necesitan de apoyo instrumental, ya sea con fórceps articulados como el Kjielland o Espátulas. Y debemos además dejar constancia que existe diferencia estadística significativa en las lesiones maternas y fetales cuando se compara resultados en casuísticas numerosas, refrendado por la literatura mundial y nacional chilena. Es un instrumento que consta de dos ramas paralelas, que posee en su cuchara tres curvaturas, una pelviana, una cefálica y otra facial, no se articula, no son fenestradas y tienen mangos con  escotaduras para los dedos.
    

    Reconocemos no obstante, que la mayoría de los centros hospitalarios de nuestro país, conocen y están adiestrados en la aplicación del Kjielland, instrumento que por larga data ha sido parte del arsenal de instrumentos de los hospitales estatales. La historia de las Espátulas en Chile, se inicia el año 1965, presentadas a la Sociedad Chilena de Obstetricia por el Dr. Rafael Viada, y más tarde en el año 1969 por el Dr. Antonio Mery, ambos con casuísticas en los Hospitales Dr. Félix Bulnes Cerda y del Salvador, respectivamente. En Colombia, el Dr. Álvaro Velasco Chiriboga, presenta sus espátulas cortas y rectas en el año 1975 como un nuevo instrumento obstétrico para extracción fetal. Se reinicia la información de casuísticas luego de veinticinco años, y nuestro servicio ha presentado experiencias del grupo de residentes con las Espátulas en el año 1996, 1997, 2001 éste año con las espátulas de Velasco, en el 2003 una comparación entre ambos instrumentos durante un período de 11 años, y luego en el 2006 que demuestran diferencias importantes y con significación estadística relacionada con las lesiones tanto del feto como en la madre, estudios que se han prolongado por más de 20 años en los que evidenciamos esta menor frecuencia de lesiones.

    Fig. 55 y 56 – Espátulas de Thierry, 1950.

    Fig. 57 y 58 – Espátulas de Velasco, 1975.
    En el año 1995 y ante esta evidencia el porcentaje de Espátulas sobrepasó al fórceps de Kjielland paulatinamente hasta llegar a las cifras que publicamos, 98% versus 2%, y que es la actual opción de los residentes del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente. Al año 2011, las cifras se mantienen.
    Queremos además destacar que la ACOG es categórica al aconsejar que el parto instrumentado deba limitarse sólo a la instrumentación en IV plano de Hodge o plano de salida, en casos especiales en cabeza en plano medio bajo, y en la retención de cabeza última del parto en podálica, con el Fórceps de Piper. Por tales razones el fórceps de Tarnier y todos aquellos que poseían tractor han desaparecido del arsenal de los obstetras, ya que como grandes tractores, estaban indicados en planos altos, hoy no aceptados por los especialistas y la ACOG. De modo que con las Espátulas que no hacen presa de la cabeza fetal y actúan como calzador del talón en el zapato, permite la rotación espontánea dentro de las cucharas por quedar libre, e incluso facilita el desplazamiento como en tobogán y el desprendimiento cefálico por deflexión en el expulsivo de esta cabeza fetal libre de la toma Facio malar, a diferencia de la toma cráneo malar del fórceps articulado.

    Fig. 59 y 60. Mecanismo y puntos de apoyo de los diferentes modelos de fórceps.
    Básicamente las Espátulas constituyen un instrumento valioso para resolver los problemas del período expulsivo como un elemento más inofensivo para el feto y la madre. Todos los autores no anglosajones coinciden que la mejor opción en la instrumentación de partos complejos son las ya que su adiestramiento en la práctica y docencia es más breve. Hacen referencia a un menor porcentaje de lesiones en el canal del parto respecto de los fórceps articulados, realzando así sus ventajas sobre este último. Lo que no significa que la instrumentación esté exenta de riesgos y complicaciones, como se destaca en las publicaciones.
    La experiencia nacional e internacional indican que hay diferencias notorias en los resultados respecto de las lesiones maternas y del recién nacido. Cifras porcentuales (significación estadística).
    Fetales: 24.84 % fórceps v/s 6.32 % para Espátulas.
    Maternas: 42.94 % fórceps v/s 13.79 % para Espátulas.
    Lesiones Maternas: desgarros y laceraciones de partes blandas, vagina, cuello y cuerpo uterino. Desgarros musculares y del esfínter anal. Propagación de la episiotomía. Lesiones de órganos vecinos. Hematoma isquiorectal, fracturas del coxis.
    Recién nacido, lesiones: 1.-Menores: marcas de las cucharas, laceraciones, equímosis, erosiones, etc…
    2.-Mayores: heridas, cefalohematomas, hematomas, hemorragias intra craneanas, fracturas de cráneo y faciales, parálisis facial, etc…
    En la última década el parto instrumentado ha experimentado un fuerte incremento, y así lo han informado diversos servicios de obstetricia y ginecología de países como EE.UU, Inglaterra, Canadá, España, Suecia y Dinamarca por nombrar algunos. En estos países anglosajones el fórceps ha sido reemplazado en algunos servicios por la ventosa o Vacumm extractor, y presentan casuísticas que comparan sus resultados, precisamente para disminuir las lesiones menores que constituyen la marca de las cucharas, los hematomas y equimosis, las erosiones, heridas y hundimientos, provocados por la presa de cucharas fenestradas del instrumento articulado. Por otra parte, el aumento exponencial de las demandas por mal praxis en los últimos años, apunta justamente al parto de resolución compleja que da lugar a litigios por el ciclo y círculo vicioso que significa hoy la disminución de la enseñanza en el adiestramiento del fórceps. El círculo se transforma en virtuoso sólo si mejoramos la enseñanza del parto instrumentado al dar todas las posibilidades a nuestros aprendices en la especialidad, y que nos aporta la obstetricia moderna, una de estas posibilidades es el conocimiento de las Espátulas, que debe formar parte del arsenal de instrumentos de todos los hospitales del país para que, enfrentados en el momento del parto a una inminente instrumentación, podamos elegir de entre los fórceps, el que nos de mayor seguridad y provoque menores lesiones de la cabeza fetal y del canal blando del parto. La notable humanización en la atención del parto y la administración de anestesia en períodos precoces del trabajo de parto con dosis altas anestésicas, permiten que la cabeza fetal adopte posiciones distócicas al descender en el canal del parto, lo que requiere muchas veces de rotación manual difícil y parto instrumentado en el expulsivo detenido con una cabeza fetal enclavada en el canal y en distocia de posición, habitualmente occípito posteriores y occípito sacra, sin enumerar las distocias de su flexión. Esto último prolonga el expulsivo y se altera el registro de los latidos cardio fetales en la monitorización electrónica. Estudios retrospectivos del Departamento de Anestesia del Hospital St. Louis de la Universidad de Washington demuestran que a dosis menores de bupivacaína en la epidural tiene un mejor resultado; a mayor concentración de anestésico, mayor es el porcentaje de posición anómala de la cabeza fetal por alteración del mecanismo de encaje, específicamente en la rotación interna de la cabeza, que la ejecutan, entre otros, los músculos elevadores del ano al ser estimulados y comprimidos por la cabeza fetal que es empujada pasivamente por propulsión de los fenómenos activos de la fibra muscular lisa del motor uterino.
    Algunos estudios prospectivos informaron un aumento de la operación cesárea con dosis mayores de bupivacaína durante el trabajo de parto, no así en aquellas pacientes que recibieron placebo desde los 8 cm de dilatación cervical. Pero nuevas revisiones, trabajos prospectivos y meta análisis de centros académicos con atención obstétrica intensiva guiada por esquemas que incluyen uso de oxitocina y amniotomía temprana, concluyeron que la epidural no se relaciona con el aumento de la tasa de cesáreas, y las diferencias notadas no tienen significación estadística, pero sí es categórico el hecho de que sí lo hace con el trabajo de parto que es más prolongado y aumenta notoriamente el parto instrumentado al relajar la musculatura pelviana y permite el encajamiento de la cabeza fetal en posición anómala u occípito posterior y sacra como se comentó antes.
    Podríamos concluir de nuestra experiencia en nuestro servicio que el parto vaginal asistido con espátulas de Thierry reduce la frecuencia de lesiones traumáticas maternas y fetales, comparado con el fórceps de Kjelland, y sugerimos su implementación en el arsenal hospitalario de los servicios de obstetricia y su uso rutinario en la atención del parto vaginal asistido.

    CONSIDERACIONES FINALES.

       Es evidente que no resulta fácil manifestar en cifras la frecuencia del uso del fórceps obstétrico en el mundo en la época actual, ya que las cifras o porcentajes reflejan necesariamente los criterios diferentes, personales o por servicio hospitalario, que extralimitan o restringen sus indicaciones, pero de cualquier manera, es indudable que en los últimos años a la fecha, la disminución en la frecuencia del parto operatorio instrumental es un hecho real y bien definido y sumamente preocupante.  Coadyuvan en esta disminución tres factores importantes: 
    

    a) la limitación impuesta a las indicaciones con criterios humanísticos tendientes a salvaguardar en todo momento la vida y bienestar de la madre y el feto, internacionalmente comandada por la ACOG;
    b) el perfeccionamiento de los métodos de conducción y gobierno de la contractilidad uterina, durante el trabajo de parto;
    c) el perfeccionamiento médico quirúrgico tanto en el aspecto técnico como en el medicamentoso, como ejemplo los antibióticos, etc., favoreciendo o inclinando la solución a un determinado caso por la vía abdominal en vez de una complicada aplicación de un fórceps mal indicado.
    Se percibe, tanto en el presente como en el futuro, una limitación en su empleo que no supone una disminución de su clásico valor terapéutico. Pensamos más bien que debe colocársele en los límites de lo que se puede obtener de él para que, dentro de este marco, el instrumento conserve el prestigio que merece cuando es oportuna y correctamente aplicado luego de una precisa indicación.

       Un gran número de sus indicaciones preconizadas hasta no hace mucho tiempo deben ser desechadas otorgando al instrumento su justo valor.  Mediante maniobras precisas orienta la presentación, modifica oportunamente la flexión y la inclinación, profundiza el encajamiento, efectúa la rotación y favorece el descenso.  Por lo tanto, la exactitud de su indicación, la oportunidad de su aplicación y la habilidad en su ejecución son las premisas que deben arraigar en las mentes de los especialistas para interpretar adecuadamente el valor del fórceps. En resumen, ante un caso adecuado para parto con aplicación del fórceps obstétrico, los requerimientos básicos son: una toma correcta sobre la cabeza fetal (biparietal o Facio malar) y una tracción realizada en el eje de la pelvis (línea de Carus).  Se debe determinar con toda precisión el grado de moldeamiento, la variedad de posición, altura de la presentación, actitud de la cabeza y el tipo de pelvis materna.
    
       Para las cabezas moldeadas se utilizará un instrumento cuyas cucharas tengan una curvatura  cefálica amplia (tipo De Lee o Simpson). Para cabezas redondeadas se prefiere un fórceps con curvatura cefálica pequeña (tipo Elliot). La tracción se deberá siempre hacer en el eje del canal del parto, descrito por Carus, para disminuir la fuerza requerida para el descenso de la cabeza fetal.  La gran variedad de instrumentos existentes en la actualidad muestra que no existe un fórceps universal. Por tanto, para las variedades de posición anterior, un fórceps clásico es el adecuado. En la mayoría de las variedades de posición transversa, el fórceps de Kjelland resulta el más indicado. En las variedades transversas con asinclitismo posterior en una pelvis plana, se prefiere el fórceps de Barton. En las presentaciones de cara mento pubiana, el de Kjelland ofrece ventajas. Para las cabezas últimas en los partos pélvicos, el fórceps de Piper representa la mejor elección si la cabeza es retenida. 
    
      Finalmente, pensamos que el fórceps obstétrico seguirá usándose aplicado con pericia en los planos más bajos del conducto del parto, operación sencilla por definición; o bien en los planos medios de la pelvis, intervención relativamente sencilla, y si bien reducido numéricamente en sus indicaciones, el fórceps conservará la mayor parte de las virtudes que le han colocado como emblema de la obstetricia operatoria, por lo que cabe pensar que si de su aplicación en esos planos se derivan accidentes, éstos deben imputarse a impericia, ignorancia o indicación errónea.
      El % de parto instrumentado varía de un país a otro, incluso varía dentro del mismo  en las diferentes regiones y en los diferentes centros hospitalarios, sean o no docente asistenciales.
    
     Varía en el mundo entre un 7 % (Suiza) y un 16 % (Canadá), por lo demás en este dato se refleja la curva de aprendizaje en instrumentación de los servicio docente asistenciales, que es deficiente si está por debajo del 4%, y excelente cuando se acerca al 14%. EEUU, en últimos 20 años ha disminuido del 9 % al 4.5 %, promedio; zona sur 7 %, en zona oeste 2,5 % (Vacumm 9.8 %). Países occidentales promedio 10 %. En algunas zonas de España, llega al 23 % en centros docente asistencial, pero el promedio informado es de un 7 %. Revisión Cochrane, para América Latina es promedio un 8%, para hospitales estatales.  En 18 países específicos, los más desarrollados, sobre un 6 %.  Hay otro grupo de países en que no excede del 2 %, son los menos desarrollados, CLAP OPS/OMS. Los diferentes servicios de obstetricia, evalúan sus resultados comparando lesiones materno fetales, entre el fórceps articulado sea Kjelland o Simpson u otro del arsenal del centro hospitalario, con el Vacumm extractor y los fórceps paralelos como las espátulas, habitualmente las de E. Thierry. Datos de Brasil, indican que en varios departamentos hospitalarios, el % se acerca a 0, con un 2% en algunas zonas de Sao Paulo y Rio, y un tanto más alto en otras provincias.
    

    En Chile oscila entre el 2% en servicios asistenciales, a un 14% o más en aquellos docentes asistenciales. Un gran número de hospitales estatales cuentan solo con el fórceps de Kjelland, otros con Kjelland y espátulas de Thierry, el Vacumm no ha tenido su lugar por estar entre en primero y las últimas respecto de lesiones, por lo demás es de un alto costo para el modelo hospitalario de atención, por ser desechable, a diferencia de los fórceps que son de vida eterna, por estar construidos con aleaciones de acero inoxidable y otros materiales, tal vez titanio.

    Fig. 61.- (1871 – 1941) Christian Casper Gabriel Kielland o Kjielland, Oslo, Noruega. Vuelta a los fórceps rectos.

    Fig. 62.-Fórceps de Kjielland.

    Como se ha relatado, la historia para entender lo que significa el concepto del instrumento, es bastante fructífera y los innumerables nombres de importantes médicos y específicamente de los obstetras, representan un universo importante, algunos muy conocidos ya sea por sus aportes, otros por lo exótico y curiosos fórceps que incluso algunos jamás fueron utilizados.
    
    Podríamos resumir los periodos históricos del fórceps en tres, a saber:
    

    El primero va desde la fecha de la invención del primer cambio importante debido a Levret (1600 a 1747), la curvatura pélvica
    El segundo período va a Levret a Tarnier (desde 1747 hasta 1877) y se dedica principalmente al estudio de mejoras que afectan la estática fetal y la parte del feto que hace cuerpo con el instrumento, curvatura cefálica y facial,
    El tercer período se extiende desde 1877 hasta la actualidad y se caracteriza principalmente por la investigación para liderar los esfuerzos para traccionar en la dirección más favorable que se basa en el trabajo de Tarnier, la curva de Carus.

    Una clasificación de los modelos más utilizados en el mundo obstétrico es la siguiente

    Fig. 63.-

    Los avances científicos y tecnológicos, han permitido esclarecer lo que ocurre en el canal del parto, ese momento crítico y pleno de incógnitas de nuestra existencia, que en recorrido aproximado de 10 centímetros del canal óseo, en un tiempo de horas, nos jugamos gran parte de nuestra futura existencia. Pero como pudimos analizar en los escritos que han quedado de los médicos obstetras de todos los tiempos, siempre hubo quienes orientados por el afán de entender y mejorar nuestra llegada a este mundo, además tuvieron siempre la estricta mirada humana del nacimiento, sobre todo de aquellos que fueron contrarios a las maniobras mutiladoras y de rescate de la madre en los partos obstruidos, desde épocas pretéritas en donde no había más que ganchos u otros elementos básicos como palancas que ni siquiera estaban libres de contaminaciones.
    
    Siempre quien más aprende es quien más busca en las bibliotecas y en los escritos antiguos, de ahí que inicié este aporte con una mención a Winston Churchil que decía que: “Cuanto más lejos miremos hacia atrás, más lejos podremos mirar hacia delante”. Sólo podremos avanzar en nuestros conocimientos, mientras más nos impregnemos de lo que el hombre, desde el punto de vista genérico, ha escudriñado en los anales de su historia.
    
    Este es un resumen de lo más importante que puede un especialista encontrar en tales referencias bibliográficas, muchas repetidas, muchas no tan claras, muchas incluso tipo novelesco, pero nos dan una idea de lo que hemos ganado en el avance del conocimiento de los verdaderos mecanismos del parto en humanos, y por lo tanto, de los problemas que debemos resolver cuando el parto es complejo y difícil.
    
    Tengo la seguridad que el fórceps no podría desaparecer del arsenal de nuestras prácticas y enseñanzas, me lo han preguntado más de una vez, ¿Debiera el fórceps retirarse del arsenal obstétrico?, la respuesta definitiva es NO, ya que es un noble instrumento que por más de 500 años, ha ayudado a nacer a muchos seres humanos. Hoy en el mundo moderno, el parto por la vía vaginal debe ser la elección, la operación cesárea debe volver a su estándar del 15 % recomendado por la OMS; el punto crucial pasa por dar a los futuros especialistas en obstetricia los elementos necesarios para un buen desempeño de su especialidad, el círculo vicioso de la falta de enseñanza, que termina en mala praxis, debe necesariamente transformarse en un círculo virtuoso, y los más entrenados entregar a sus discípulos las experiencias acumuladas, como lo indicaba Hipócrates, con lo cual obtendremos con seguridad buenos resultados.
    
    Muchas de las cesáreas que actualmente hacemos son “innecesarias”, y seguirá ocurriendo a menos que la docencia en relación con el parto vaginal intervenido sea reforzada, esto significa un mejoramiento en el análisis de la evolución del trabajo de parto, reconocimiento de la proporción feto pélvica, estimación del peso fetal y dominio de las intervenciones vaginales y sus complicaciones, como parte de las estrategias para reducir las lesiones y los riesgos inherentes al parto instrumentado. Y cabe destacar que forma parte de este análisis el conocer y aceptar otros instrumentos para partos vaginales intervenidos, lo que nos dará la alternativa  de seleccionar el instrumento adecuado frente a cada caso en particular. 
    

    Tener en cuenta que la curva de aprendizaje con los fórceps paralelos es más rápida, y que las lesiones materno fetales son mayores en los fórceps articulados, en segundo término el parto con Vacumm y por último los fórceps paralelos como las espátulas, cuyas lesiones son significativamente menores.

    Lo anterior pasa por reforzar la docencia en relación con el parto vaginal intervenido, de lo contrario seguiremos realizando cesáreas innecesarias, esto implica un mejoramiento en:

     el análisis de la evolución del trabajo de parto en sus dos primeras etapas,
     reconocimiento de la proporción feto pélvica con las maniobras de Leopold, y
     dominio de las intervenciones obstétricas tales como el fórceps en general.

    El especialista que toma contacto con las espátulas o fórceps paralelos, cualquiera sea su inventor y conociendo la historia de estos instrumentos, agrega a su bagaje de conocimientos y destrezas una mayor seguridad a la instrumentación en el parto vaginal complejo, y tanto las pacientes como sus familiares agradecen y destacan la ausencia de marcas y lesiones en la cara y cráneo del RN cuando éste ha sido sometido a un parto intervenido con espátulas. Son incontables las madres y sus hijos que se han beneficiado con el procedimiento descrito y que se ha realizado en forma oportuna y experta.

    BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

    • Thierry E. Nouvel instrument destinée a remplacer le fórceps. París: La Presse Medicale 1950; 81: 1423-4.
    • Nubiola P, Zárate E. Tratado de Obstetricia. Ed. Labor S.A. Barcelona 1951.
    • Moragues Bernat, J. Clínica Obstétrica. Ed. El Ateneo. Buenos Aires Argentina 1957.
    • León J. Tratado de Obstetricia. Tomo III. Ed. Científica Argentina. Buenos Aires. Rauch 1847. Ed. Argentina 1959.
    • García Gamboa MA: Juan Palfyn. El célebre anatomista de Gante. Medicina Latina de La Habana. Abril 1959.
    • Pérez ML. Tratado de Obstetricia. Vol III. López Libreros 8ª Ed. S.R L. Buenos Aires. 1964.
    • Käser O, Friedberg V, Ober KG, Thomsen K, Zander J. Ginecología y Obstetricia. Tomo II Embarazo y parto. 6ª Ed. Salvat. 1979.
    • Velasco Ch A. Las espátulas rectas. Instituto Materno Infantil. Hospital San Juan de Dios. Bogotá, Colombia. 1987.
    • Delgado J, Lattus J: Espátulas de Thierry, aplicación en primíparas con distocia de posición cefálica fetal experiencia del servicio en 15 años. Rev Chil Obstet Ginecol 1996; 61(4): 232-42.
    • Lattus J, Delgado J, Painel V, Aguilera J: Espátulas de Thierry, maniobra de rotación con rama invertida en posiciones occípito posteriores de la cabeza fetal. Rev Chil Obstet Ginecol 1997; 62(1): 28-32.
    • Lattus J, Cortéz J, San Martin R y cols. Espátulas rectas paralelas de Velasco. Experiencia del servicio con un nuevo instrumento extractor del feto en el período expulsivo detenido. Rev Chil Obstet Ginecol 2001; Vol 66 (1): 9-20.
    • Lattus J, Paredes A, Junemann K, Martic A, Contreras P, Baeza N, León A, Rossel F, Daniella Cayazzo M. Espátulas de Thierry versus fórceps de Kjelland. Rev Chil Obstet Ginecol 2003; 68(6): 477-86.
    • Leslie KK, Dipasquale-Lehnerz P, Smith M. Obstetric Forceps Training Using Visual Feedback and the Isometric Strength Testing Unit Obstet. Gynecol February 1, 2005; 105(2): 377-82.
    • Lattus J, Paredes A, Frez JP. Las Espátulas de Thierry. Rev Obstet Ginecol Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse 2006; vol 1 (1): 30-8.
    • Zárate C, MS. Dar a luz en Chile, siglo XIX. De la ciencia de la hembra a la ciencia obstétrica. Dibam. Centro de Investigaciones Diego Barros Arana. 2007.
    • Lattus J. Notas históricas. El fórceps, su exótica e interesante historia. Rev Obstet y Ginecol. Hosp. Santaigo Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2008; Vol 3 (2): 155–168.

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22. PROF. DR. JOSÉ LATTUS 3 de enero de 2015 a las 10:18 pm

    Trabajo publicado el año 2008.-

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23. a 9 de septiembre de 2015 a las 1:10 pm

    Bajorelieve de un templo de Ostia – esta falsificación de principios del siglo XX,

    B. Hibbard, The Obstetrician’s Armamentarium: Historical
    Obstetric Instruments and Their Inventors,
    San Anselmo 2001, s. 1

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    1. Tomás Cabacas Hurtado Autor9 de septiembre de 2015 a las 2:41 pm

       Muchas gracias por tu observación.
       En los textos que he consultado ponia el comentario y las observaciones que reflejo en mi articulo.
       Creo que era muy rebuscado atribuir el origen del forceps a la época romana
       Hoy he puesto una nota en mi articulo sobre el bajorelieve referenciando el autor que me indicas
       Estudiaré el autor y su trabajo que mencionas en tu comentario.

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24. Dr. Mendez Alcoba 9 de septiembre de 2015 a las 1:14 pm

    Es una falsificacion, corrija el punto que dice el compañero

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    1. Tomás Cabacas Hurtado Autor9 de septiembre de 2015 a las 2:42 pm

       Muchas gracias por tu observación.
       En los textos que he consultado ponia el comentario y las observaciones que reflejo en mi articulo.
       Creo que era muy rebuscado atribuir el origen del forceps a la época romana
       Hoy he puesto una nota en mi articulo sobre el bajorelieve referenciando el autor que me indicas

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25. Domingo Abreu Collado 1 de abril de 2018 a las 7:39 pm

    Hola. ¿Cuál es la falsificación en relación con el friso? ¿No es greco-romano? ¿Está alterada la reproducción? ¿No existen tales forceps en mano del médico? Es muy importante para mí. Soy arqueólogo y espeleólogo de la República Dominicana.

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    1. Tomas Cabacas Hurtado 2 de abril de 2018 a las 12:28 pm

       Ya he comentado la historia del bajorelieve. Cuando realice el estudio de la Historia del Forceps, me encontré que algunos autores reproducen esta fotografia y la situan en Ostia (Italia) un bajorelieve que describe un parto y parece que uno de los personajes enseña un instrumento parecido a unas pinzas o fórceps, en el fondo y centro del bajorelieve pueden visualizarse otros instrumentos médicos.
       B. Hibbard, en su libro “The Obstetrician’s Armamentarium: Historical. Obstetric Instruments and Their Inventors” refiere que es una falsificacion.
       El bajorrelieve fue destruido y la autenticidad de su antiguedad ha sido cuestionada.
       Yo no he visto expuesto el bajorelieve en ningun Museo, lo he encontrado en la literatura médica.
       Mi opinión es que en esta epoca no consta ningun dato de que existiera unas pinzas como prensoras, como forceps.
       Existieron punzones y ganchos para fetos muertos que no fueron muy utilizados por la gran agresividad y consecuencias posteriores.
       Tomás Cabacas.

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26. Domingo Abreu Collado 2 de abril de 2018 a las 4:38 pm

    Gracias Tomás. Llegué a la imagen del friso en cuestión buscando información sobre el uso de forceps, como imagino que muchos otros habrán llegado también. Mi interés está en que los tainos, en la isla Haití, luego de Santo Domingo, utilizaban unas piedras para facilitar el parto en sus mujeres, por lo que me estoy documentando para una publicación al respecto. Vi una nota suya, pero de una sola línea, sin toda la información que necesitaba. Agradezco su disposición para responderme. Feliz día!

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    1. Tomas Cabacas Hurtado 3 de abril de 2018 a las 11:04 am

       Respondiendo a tu ultimo comentario.
       Sobre el parto apoyado en piedras para facilitar el parto te recomiendo un articulo que tengo publicado on-line: https://tomascabacas.com/silla-de-parto-del-antiguo-egipto/.
       Tambien he publicado unos grabados de los partos en los indios apaches y entre los indios de Mexico, puedes mirarlo en mi blog.
       El autor que mas documentación ha reunido sobre los partos en los pueblos primitivos es Witkowski en su obra «Histoire des Accouchements chez tous les peuples» de 1887.

       Responder ↓

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    1. Tomás Cabacas 10 de septiembre de 2023 a las 8:54 pm

       Ya he comentado la historia del bajorelieve. Cuando realice el estudio de la Historia del Forceps, me encontré que algunos autores reproducen esta fotografia y la situan en Ostia (Italia) un bajorelieve que describe un parto y parece que uno de los personajes enseña un instrumento parecido a unas pinzas o fórceps, en el fondo y centro del bajorelieve pueden visualizarse otros instrumentos médicos.
       B. Hibbard, en su libro “The Obstetrician’s Armamentarium: Historical. Obstetric Instruments and Their Inventors” refiere que es una falsificacion.
       El bajorrelieve fue destruido y la autenticidad de su antiguedad ha sido cuestionada.
       No he visto expuesto el bajorelieve en ningun Museo, lo he encontrado en la literatura médica.
       Mi opinión es que en esta epoca no consta ningun dato de que existiera unas pinzas prensoras como forceps.
       Existieron punzones y ganchos para fetos muertos.
       Tomás Cabacas.

       Responder ↓
       1. Tomás Cabacas 12 de septiembre de 2023 a las 1:33 pm

          Completando datos sobre el Bajorelieve de Ostia (Italia). Fue descrito y comunicó que era de su propiedad Silvestro Baglioni que nació en 1867 en Roma y muere en 1954. Fue profesor de Fisiología en la Universidad de Roma. Dijo que lo encontró en Ostia y el lo dató entre el año II y III a.C. Profesor que realizó numerosas publicaciones científicas.
          Estos datos también se recogen en el «Tratado de Obstetricia» de Juan León, publicado en 1956 en Buenos Aires. Estos datos se encuentran en el tomo III en la pagina 995.
          Yo siempre tuve dudas sobre su autenticidad. Y B. Hibbbard afirma rotundamente en su libro que fue una falsificación.