Historia del fórceps de Obstetrícia

HISTORIA DEL FÓRCEPS OBSTETRICO.

Las referencia antiguas del fórceps algunos autores la sitúan en el bajo relieve del templo egipcio de Kom Ombo donde en una de sus paredes se refleja una escena obstétrica y los instrumentos esculpidos en las paredes entre otros son unos ganchos y unas cucharas ovoides que se asemejan un poco a las palancas o las espátulas, podrían ser que utilizaran algún instrumento para extraer fetos probablemente muertos, estos bajorrelieves datan de 3000 a.C.

La primera referencia del fórceps como instrumente obstétrico pertenece a la época hipocrática. L´Henocque puso de manifiesto que en la obra de Hipócrates consta el uso de un instrumento prensador capaz de extraer el feto muerto. Sorano de Efeso (138-98 a.C.) señala el uso de 7 instrumentos extractores para fetos muertos. Pablo de Egina aconsejó el empleo de unas manos accesorias para llevar a cabo una extracción artificial. Aetius, empleaba dos ganchos para extraer la cabeza del feto muerto desde lados opuestos.

Parece ser que en Ostia Italia existía un bajorelieve que describe un parto y parece que uno de los personajes enseña un instrumento parecido a unas pinzas o fórceps, en el fondo y centro del bajorelieve pueden visualizarse otros instrumentos médicos.  B. Hibbard, en su libro “The Obstetrician’s Armamentarium: Historical. Obstetric Instruments and Their Inventors”  refiere que es una falsificacion. El bajorrelieve fue destruido y su autenticidad ha sido cuestionada. En varios articulos reproducen el bajorelieve comentado.

Bajorelieve de un templo de Ostia (Italia)

Forceps romano

Sin embargo las primeras anotaciones sobre el fórceps se encuentra en los textos de Avicena, que  habla de pinzas o tenazas para la extracción del feto, pero no describe como eran las pinzas y no da detalles sobre su utilización en feto vivo o muerto o las consecuencias de la madre. Abulcasis (936-1013 d.C)  describe unas tenazas provistas con dientes, es una especie de fórceps para reducir la cabeza y extraerla, instrumento para el feto muerto y tiene dibujos de los mismos en su obra. “Al Tasrif”.

Ambroise Paré, siglo XVI, empleaba una especie de pinzas con dientes puntiagudos para extraer fetos muertos y diseño unos ganchos  romos para la extracción de fetos.

La primera descripción de una pinzas para extraer un feto vivo se atribuye a  Jacques Jacob Rueff  de Zúrich (1554)  en su obra “De conceptu et generatine hominis” describe unas pinzas en forma de pico para la extracción del feto. Las describe aunque no da muchos detalles, parece ser que era una especie de cucharas largas con brazos fijados en algún punto con una articulación mediante un tornillo, pero el gran inconveniente es que estas pinzas con la articulación eran fijas, por lo que se introducían en la mujer articuladas en el interior de la vagina, lo cual  era difícil y traumático.  Otras pinzas precursoras del fórceps pueden ser las pinzas dentadas de Hildanus (1641), de Sollingen, de Poisseau, de Schorer, de Mesnard diseña unas pinzas fenestradas, de Freíd, de Boer y de Heister.  Mauriceau invento un instrumento pero era para extraer la cabeza del feto muerto, era una especie de cefalotribo.

El descubrimiento del fórceps corresponde a la familia Chamberlain, El padre William Chamberlen (1575-1628), que nació en Normandia (Francia), trabajó en París, y huyó a Inglaterra por la violencia religiosa contra los hugonotes,  era barbero cirujano. Fue el primero en utilizarlo.  Tuvo dos hijos que les llamo Peter y el mayor inventó el fórceps. Se mantuvo en secreto hasta que un nieto Peter Chamberlen, conocido como Dr. Peter III,  hizo el ofrecimiento de venderlo a la Real Sociedad de Londres, pero no llegaron a un acuerdo. Posteriormente un nieto Hugo lo quiso vender a la Real Academia de Medicina de Paris, esta encargó un informe a Mauriceau, le presentó un caso muy difícil a Hugo Chamberlen que no pudo resolver y la mujer murió por lo que la compra no se realizó

Chamberlen

Chamberlen Foto

Los fórceps de los Chamberlen se descubren en Wodham Mortimer Hall, en 1815, en Maldon, en el sur de Inglaterra en una buhardilla de la casa que perteneció a esta familia. El fórceps era articulado y también se añadía una cinta o cuerda para mayor fijación, se encontraron con unos guantes, monedas antiguas y algunas baratijas.  Este modelo se encuentra actualmente en el Royal College of Obstetrician ad Gynaecologist en Londres.

Fórceps primitivos de Chamberlen

 

Chamberlen 2

 

Fòrceps de Chamberlen

Chamberlen 3

Después del fracaso en Francia, Hugo Chamberlen viaja a Holanda y conoce al cirujano y partero de la ciudad Roger van Roonhuysen (1750-1790) parece ser que solo  le vendió una rama y  Roonhuysen lo empleaba solo con una rama, como si fuera una cuchara o espátula. Este mantuvo el secreto durante 60 años.

Rama o palanca de Roonhuysen

 

 

Roonhuysen

 

Crearon en Holanda “The Medico Pharmacetical College of Amsterdam”  que era una especie de compañía comercial más que un Colegio de Médicos para comercializar la rama o palanca de Hugo Chamberlen y posteriormente de Roonhuysssen. Daban un especié de curso que comprendían la venta  de una especie de fórceps. Fue comprada y utilizada por Vischer, Van de Pooll y la compra Gertrudis de Bruin y su esposo Thomras de Heise ambos parteros que la utilizaron en su práctica obstétrica.

En el año 1720 Jean Palfyn dió a conocer en la Academia de Ciencias de Paris,  su modelo de fórceps que eran unas cucharas sin fenestrar y curvadas que se adaptaban a la cabeza del feto, con un mango de madera, muy parecido a las herramientas de carpintería. Se guiaba las cucharas y se introducción en la vagina y una vez que se había hecho presa en la cabeza fetal, con una cuerda o cinta se ataban los mangos fuertemente con lo que ya quedaban fijados y se podía traccionar el feto. Las cucharas de Palfyn no fueron cruzadas por lo que la presa y fijación era menos fuerte. Posteriormente se diseñaron una especie de abrazadera metálicas para sujetar las ramas.

Cucharas, ramas o fórceps de Palfyn

Palfin 3

Palfin

Palfyn

Heister introduce una ligera modificación en las palas de Palfyn que consistía en unas abrazaderas  que fijaban las palas por el mango.

El fórceps de Chamberlen y las cucharas de Palfyn eran rectas por lo que no se adaptaban a la anatomía del canal del parto. Hendrik van Deventer, famoso obstetra holandés en 1701 describe en por primera vez la curvatura pélvica en su libro en latín publicado por Dychuisen.

Levret en 1747, publicó “Observation sur les accidents de plusieurs accouchements laborieux” idea el fórceps  más largo  y con curvatura pélvica. Fue el primero en describir que la anatomía de la pelvis. el feto recorría un camino curvilíneo y que este era un Angulo de 35º.

Levret

Levret. Grabado

Fórceps de Levret

Levret 1

 

Willian Smellie también introduce la curvatura pélvica en 1751.  adoptando  la articulación de Chapman

Pugh en 1754 descubre la curvatura perineal con lo que la evolución técnica del fórceps había entrado en su estado definitivo. En su tratado sobre partos describe el fórceps, la curvatura y presenta laminas con dibujos demostrativos.

Karl Naegele, Alemania, (1778-1851) diseña un fórceps más corto y con curvatura, con articulación alemana

El sistema de articulación de los fórceps también es muy interesante estudiar su evolución. Las articulaciones han sido diferentes en cada país dependiente del autor y fabricante del fórceps La articulación del primitivo fórceps de Chamberlen era fija. Edmund Chapman obstetra en South Halstead en Essex, perdió el tornillo del fórceps utilizando en la cama de una paciente, viendo esta dificultad ideó una articulación encastrada que no necesita tornillo, se acoplan las ramas mediante unas hendiduras realizadas en su parte central., diseñó la articulación que lleva su nombre y después fue denominada articulación inglesa. La obstetricia francesa y los fabricantes de fórceps continuaron con el tornillo y los obstetras alemanas inventan otro modelo de articulación. que consistian en una hendidura y un botón fijo.

Diferentes articulaciones del fórceps

Articulaciones del forceps

Pajot en París desarrollo un método para traccionar de los mangos hacia abajo que denominó maniobra de Pajot.

Tarnier en 1877 inventó un aparato en la parte inferior que era un tractor del fórceps para tirar hacia abajo de la cabeza fetal, que tuvo una gran difusión y repercusión.

Fórceps de Tarnier

Tarnier 2

Kielland (1861-19411) diseña su fórceps que no era tan curvo, casi recto,  pero como ventaja se logra una mejor rotación de la cabeza fetal.

Fórceps de Kielland

Kielland

Durante el siglo XIX se inventan y se describen gran variedad de fórceps que describiré los más importantes y conocidos en los siguientes artículos.

 

 

 

  • Pingback: Fórceps de Levret | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Pugh | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Smellie | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Naegele | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Demelin | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Simpson | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Zweifel | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Blundell | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Barnes | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Grailly-Hewitt | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Oldhamn | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Denmann | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Hick | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Lee | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Collin | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Ramsbotham | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Vacher | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Pajot | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Coles | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Ziegler | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Thenance | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Lazarfewich | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Elliot | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Lingrand | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Aveling | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Braithwaite | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Beatty | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Assalini | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Hillard | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Vallette | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Trelat | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Beluzzi | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps Tarsetani | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Stoltz | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Braun | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps Rizzoli | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps Asimétrico de Campbel | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps asimétrico de Roger | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps asimétrico de Duges | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps Asimétrico de Hamon | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Mattei | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps Barclay | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Chassagny | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Mocquot | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Breus | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Dubois | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Llorenti Marcos | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Pros | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Herman | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Moreau | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Hattin | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Sanger | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Cazeaux | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Veder | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Carof | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Mathieu | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Morales | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Utterhoven | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Baummer | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Hubbert padre | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Hubert hijo | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Hodge | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Hale | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Bedford | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Barton | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Dewey | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Busch | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Neville | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Piper | Tomás Cabacas()

  • Pingback: Fórceps de Kielland-Luikart | Tomás Cabacas()

  • El Fórceps, breve análisis de los siglos de oro del instrumento. Renacimiento de los fórceps paralelos, las Espátulas de Thierry.

    José Lattus Olmos

    INTRODUCCIÓN.

    “Cuanto más lejos miremos hacia atrás, más lejos podremos mirar hacia delante”. W. Churchill.

    Quien pretenda considerarse un especialista en obstetricia, y experto en la atención del parto y sus complicaciones como la resolución de los partos complejos, en los tiempos modernos que vivimos, debe necesariamente estudiar concienzudamente la historia que encierra el concepto del fórceps en nuestra especialidad. Debe entonces viajar hacia el pasado, impregnarse de los escritos, de los nombres y de las ideas que aquellos hombres, médicos y visionarios dejaron en las constancias de sus experiencias, a veces traumáticas, tratando de mejorar la atención del parto, y sobre todo creando instrumentos para completar los tiempos del mecanismo del parto que modificados por las características del feto y por la configuración pelviana de las madres, le creaban un serio problema de decisiones en minutos que resultaban ser vitales para la madre, para el feto o para ambos, trató siempre entonces de aproximarse a las condiciones fisiológicas del mismo.

    Fig. 1-Kom Ombo, Egipto, asiento del parto e instrumentos.
    Los partos complejos han sido parte de toda la existencia e historia del hombre, desde sus primeros pasos se conocen los antecedentes dejados en sus escritos u otros documentos, petroglifos, papiros, etc.…, también la Biblia menciona estos partos dificultosos. Por lo anterior es seguro que el hombre a través del tiempo comenzara a pensar en un instrumento que facilitara la resolución del parto complicado a través de la vagina, por lo tanto, el parto instrumental, como es de suponer, tuvo un lento desarrollo, avanzado al igual que el avance científico y tecnológico, teniendo muy en cuenta el periodo de oscurantismo que desde el siglo II al XII, mantuvo en veremos a toda la humanidad en todos los aspectos del quehacer humano.

    Fig. 2-Bajo relieve Greco Romano, II siglo, las tenazas o pinzas en el parto.

    Podríamos decir que el descubrimiento del fórceps fue circunstancial y esto debido a que permaneció largo tiempo la atención del parto en manos de las mujeres, recurriendo a los médicos sólo en casos desesperados. Cabe suponer que el retraso en la aparición del fórceps obstétrico propiamente dicho fue debido a la poca experiencia de parteras y comadronas en los nacimientos anormales o complicados, a los que tenían poco acceso ya que su presencia se solicitaba y se permitía únicamente en los casos difíciles. Sólo que se observara una presentación pélvica o de hombro en la que se pudiera tomar un miembro y hacer tracción, no se intentaba ni se imaginaba realizar otra maniobra que la mutilación del feto para lograr su extracción con lo que, frecuentemente se lesionaban también los órganos maternos.

    Las dificultades o distocias, que hacían penoso o imposible el parto vaginal, eran indicación para que el cirujano fuera llamado a resolverlas. Seguramente que éste debió sentirse frustrado por tener que actuar siempre ante un feto muerto. Por eso se dio a la tarea de solucionar esas dificultades procurando preservar la vida de la madre y la de la criatura por nacer.

    Fig. 3 y 4 -El parto en el asiento, bajo relieve romano.

    Su historia dista mucho de estar exenta de acaloradas discusiones, en las que se disputa el origen de esta conquista, de tanta trascendencia para la obstetricia. Como todos los inventos, el de este instrumento no fue casual, no se realizó por arte de encantamiento en el siglo XVI, sino que se apoyó en inspiraciones de muchos predecesores, que sería injusto olvidar, de modo que para todas las ideas nuevas, para todos los hallazgos, cabe reivindicar la valiosa participación de nuestras generaciones pasadas.

    DESARROLLO

    Buscando en los textos dedicados a su historia y concepto, la palabra fórceps deriva de formus, caliente, y de capere, coger, es decir, instrumento para tomar los objetos en caliente, como las tenazas o pinzas, de una sola pieza utilizados para tomar las brazas al rojo vivo de las fundiciones, y para asir los instrumentos y por gran tiempo las herramientas, coronas, espadas y armas moldeadas y embellecidas por los golpes del mazo en el blando y maleable hierro calentado al máximo para luego sumergir en agua para su fragua.

    El concepto de que en los tiempos antiguos las diferentes civilizaciones utilizaron ganchos y pinzas especiales, o instrumentos prensores y pinzas cefálicas dentadas, era para aplicarlos en fetos muertos, o de lo contrario el feto moría inevitablemente a consecuencia de la operación. Si el feto no era expulsado espontáneamente, usaban la cráneotripsia o perforación para vaciamiento de su contenido, y la cráneotraxia para traccionar la cabeza fetal una vez reducidos los diámetros.

    Estos instrumentos para la extracción fetal los encontramos en los templos egipcios y bajorrelieves griegos y romanos, y por lo menos datan de 4.000 a 2.000 años a. C., en el templo de Kom Ombo, esculpidos en sus paredes, dejan constancia de los instrumentos utilizados, todos con aspecto de ganchos y cucharas que trataban de acomodarse al ovoide de la cabeza del feto, para su extracción ya estuviese vivo o muerto.

    Virgilio, en la escena de los Cyclopes, en sus Georgiadas, dice que versant tenaci forcipe Ferrum, describiendo la tenaza o pinza. Festus por su parte emplea la palabra formucapes como sinónimo de fórceps; pero, de cualquier modo, el fórceps es el instrumento de la Obstetricia en forma de pinzas, con ramas separables, destinado a extraer el feto vivo del claustro materno.

    Hipócrates (460-377 a.C.), es capaz de ayudar a una mujer en su parto y describe la extracción del feto vivo con sus manos, además deja constancia de el uso de un instrumento para comprimir la cabeza de un feto muerto y nos habla de un compresor, y aun de un instrumento llamado machaire, para extraer o arrancar un feto del seno de la madre. Sorano de Efeso, (138 – 98 a.C.), señala el uso de instrumentos destructores para extraer fetos muertos; contemporáneo de Galeno, y nos habla de unos siete instrumentos destinados a extraer el feto, todos ellos sirvieron de embriotomos, pero ninguno para extraer el feto con vida.

    Celso año (25 d. C.) usaba ganchos cuando fracasaba versión.

    Fig. 5-Hipócrates de Cos
    (460-377 AC)

    Fig. 6 – CELSO, Aulio Cornelio (30 a.C.- 50 d.C.)

    Aetius (505-575 d.C.) o Aecio de Amida (Aëtius Amidenus) fue un médico y escritor bizantino, empleaba dos ganchos para extraer la cabeza fetal.

    Abulkasis, (936-1013 d. C), Abu l-Qasim Jalaf ibn al-Abbas Al-Zahrawi o Abul-Qasim Khakaf ibn al Abbas al Zahravi, árabe: أبو القاسم بن خلف بن العباس الزهراوي), ) más conocido como Abulcasis o Albucasis, fue un médico y científico andalusí,(Zahara, Córdoba, AlÁndalus, 936 Córdoba, Al-Ándalus, 1013), cien años más tarde, describía un pequeño fórceps que denominaba misdach, y otro más grande designado con el nombre de almisdach, ambos destinados a servir como embriotomos (edición de 1541, libro II). Escribió la enciclopedia Médica llamada Al-Tasrif que consta de treinta volúmenes que cubren temas variados de la ciencia médica, donde Abulkasis escribió las experiencias médicas con instrumentos extractores.

    Fig. 7 – Abulkasis o Albucasis.
    Avicena, (980-1037 d C) recomienda usar pinza en parturienta que no puede dar a luz, en el siglo XI. Deja sus escritos y en el capítulo relativo a la manera de tratar la parturientes que no pueden dar a luz a causa del tamaño del feto, recomienda en ultimo recurso el empleo del fórceps: “Oporlet, dice, ut inveniatobstetrix possibililátem hujusmodi foetus, quare subtilient in extractione ejus paulatim: tune si vallet illud i meo bene est ; el si non liget eum cum margine panni et trahat eum subtiliter valde cum quibusdam attractionibus. Quid si illud non conferí, administrentur forcipes el extrahatur cum eis. Si vero non confert illud, extrahatur cum incisiones, secundum quod facile sit, et regatur regimine foctus mortui “(“Venteéis apud iuntas “año 1544, pág, 399).

    Fig. 8.-Avicena (980-1037 d C)

    Se deduce de esto que con el fórceps que empleaba Avicena podría obtenerse un niño vivo, y para el caso que esto no se lograra, aconsejaba la extracción destrozando el feto considerado como muerto.

    En el año 800, se traduce el “Ayurveda”, o conocimiento de la vida con sus dos componentes el Characa y el Shushruta al persa y árabe, allí se describe e ilustra el Yujna-Sanku o ganchos juntos o ganchos apareados utilizados para la extracción de fetos vivos del año 1500 a C., y los hace aparecer similar a las posteriores Manos de Palfyn. Se menciona esta obra ya que en el siglo XVII, la medicina árabe ejerció su influencia en Europa, incorporando a la medicina occidental este tipo de conceptos médicos hindúes, si los Chamberlen estuvieron en contacto con este tipo de documentos, probablemente obtuvieron la idea de esos ganchos apareados del Yujna-Sanku. Binos L. Sen, en su libro “Ayurvedavijnana” de 1879, describe e ilustra el Yujna-Sanku, como ramas paralelas terminadas en forma ovalar, semejando los fórceps paralelos modernos. Sir Bhagabat Sing Jee en 1896, también menciona el Yujna-Sanku como instrumento conservador, y los escritores hindúes dejan constancia de su admiración por la antigua medicina hindú, y quienes han considerado estos instrumentos como un perfecto ejemplar del fórceps moderno.

    La primera mención del uso del fórceps en un feto vivo fue probablemente hecha por Jacques Jacob Rueff en Zurich (1500 – 1558), en 1554, pero no se tienen registros del tamaño, ni de las características del instrumento. Este cirujano de Zurich, Jacques Rueff, publicó su libro “De conceptu et generatione hominis”, donde dedicó todo un capitulo para tratar de resolver esta cuestión: Quomodo et quipus instrumentis impediti et mortui infantes producendi. Rueff, después de haber indicado la manera de dilatar la matriz, ya sea con la mano, ya con el Speculum matricis, y en la imposibilidad de extraer el feto por estas simples maniobras, propuso dos instrumentos, que denominó: a uno, nostrum anatis, y al otro, fórceps longa et versa. El nostrum anatis no era otra cosa que la pinza con dientes destinada par extraer los cálculos de la vejiga. Pero, según Chereau, Rueff no perdía un niño con la cabeza enclavada, y para esto aconsejaba emplear su fórceps longa et versa, ello representaba ciertamente la expresión de la primera idea de un fórceps inofensivo para la madre y para el niño.

    Esta podría ser históricamente la posibilidad de atender el nacimiento de un bebé vivo con un fórceps y sugerida por primera vez por el propio Rueff. La forma de este fórceps era semejante a una pinza de huesos, con una curvatura cefálica mínima en el extremo distal de las ramas, que no podían separarse entre sí por lo que el instrumento debía introducirse articulado. Tenía además unos dientes prominentes en la cara interna de estos extremos. Rueff afirmó que si se quitaban los dientes a los fórceps sería factible conservar la vida del producto. No obstante, por las descripciones del instrumento no parece probable que tuviese valor práctico. En realidad su autor no dejó evidencia de haber tenido éxito al usarlo. El instrumento sí era eficiente para la extracción de fetos muertos.

    En 1532 Eucharius Rhodion, quien grecizó o latinizó su apellido (de Roesslin) alemán utilizaba ganchos para la extracción de fetos, pero siempre para extraer un feto muerto, deja en sus notas: De Partu hominis, et quae circa ipsum accidunt libellus.

    Pietro Franco, cirujano de Turriéres en Provenza, basado en las ideas de Avicena y Rueff, construyó un instrumento en forma de espéculo de tres ramas en su tratado de las hernias, describe con todo detalle un instrumento que empleaba como fórceps, verdadero tiracabeza, que lo llamó Speculum magnum matricis. Este instrumento era semejante a un especulo de tres valvas. Se introducía cerrado en la vagina, y a veces dentro del cuello uterino si la cabeza no la había franqueado; de hacía obrar la manivela, y las valvas se abrían considerablemente, lo suficiente para que el tocólogo pudiera introducir en ésta gran separación su mano y su brazo. Tratábase entonces de extraer la cabeza fetal entre las valvas; la manivela funcionaba, las valvas se cerraban y tomaban la cabeza. Se ejercían después tracciones, esforzándose para extraer el feto. Este Speculum matricis de Franco, no era propiamente un especulo, sino un tractor, y en la historia de los orígenes del fórceps, debe aparecer el nombre de Franco como uno de los propulsores de este descubrimiento, que comprendió la necesidad de extraer el feto con vida, sin despedazarlo previamente. Jacques Guillemeau (1550-1613) y Francois Mauriceau (1637-1709) abrieron nuevos horizontes a la Obstetricia, pero a pesar del gran sentido clínico de esos maestros, la práctica de los partos seguía reducida a la versión podálica y al sacrificio del niño, por medio de ganchos e instrumentos cortantes. Otros instrumentos muy semejante al de Franco fue descubierto en las excavaciones de Pompeya, dichos instrumentos se exhiben en el museo de Nápoles, donde se muestran los Speculum magnum matricis, que datan de 1º siglo a C.

    Fig. 9 a 13 – Los originales de los espéculos vaginales se encontraron en Pompeya. Actualmente se encuentran en el Museo Nacional de Nápoles (Speculum magnum matricis), del siglo 1º a.C.

    Guillaume Manquest de la Motte (1665-1737), uno de los tocólogos más hábiles del siglo XVIII en la práctica de la versión podálica, había entrevisto ya que la Obstetricia carecía de un medio o procedimiento para salvar al niño, cuando un obstáculo que no se podía soslayar se oponía a la versión podálica; por eso prefería que le feto estuviera en dicha presentación. De la Motte, en lugar de usar los ganchos, empleaba una especie de pinza, de la cual introducía una de sus ramas, y en caso de necesidad utilizaba los dos. De la Motte no tuvo la idea de hacer un secreto de este instrumento.

    Las pinzas largas y lisas de Rueff, las descritas por Avicena y Abulkasis, y los instrumentos del obstetra alemán Cornelio Solingen (1641-1687) y de la Motte, dejaban entrever el nuevo gran descubrimiento cuya gloria se disputarían más tarde Chamberlen y Palfyn. Este célebre obstetra Cornelio Solingen, en el mismo siglo, después de algunas cesáreas fracasadas, mantenía la opinión de que dicha operación no debía contarse entre las misiones de un tocólogo por los grandes riesgos que implicaba.

    En el año 1693, seis meses estuvo Hugo Chamberlen I (1630-1720) en Francia, había venido de Inglaterra, manifestando que poseía un secreto para terminar en muy poco tiempo un parto difícil y desesperado. Había ofrecido al médico del Rey revelarle el secreto por la suma de diez mil escudos. Tal es la primera noticia que se tuvo en Paris de la invención de Chamberlen, célebre más tarde por haber traducido al inglés la obra de Mauriceau, que le dio gran renombre. Hugo o Hugh Chamberlen II (1664 – 1728) el segundo trató más tarde de defender su actitud y justificar su conducta mercantil, diciendo que por el bien de su padre y hermanos, que se dedicaba asimismo a los partos, no podía divulgar un secreto que los perjudicara. Por este hecho, no puede honrarse sino con reservas su memoria, y la historia debe ser inflexible, juzgándolo poco digno de reconocimiento.

    Fig. 14 – Fórceps de Chamberlen.

    Los doctores Pablo y Juan Chamberlen, hermanos de Hugo I (biznietos de Guillermo), tercer y cuarto de Pedro III, que también estaban en posesión del secreto de la familia, fueron tocólogos, pero no se tienen noticias de ellos ni de su hermano Pedro IV (biznieto de Guillermo). Hugo Chamberlen II (tataranieto de Guillermo), hijo de Hugo I, tuvo una educación muy esmeralda y fue nombrado Magister Artium y Doctor en Medicina en Cambridge el 30 de octubre de 1689, después de haber hecho estudios en Leide. Llevó una vida tranquila, fue muy considerado y querido, y fue elegido Censor del Colegio de Médicos. Era un partero distinguido y un médico muy solicitado por la alta sociedad de Londres, vinculándose por la amistad con personajes de la Corte, sobre todo con el Duque y la Duquesa de Buckingham. Murió repentinamente en su palacio el 22 de junio de 1728. La Duquesa le hizo erigir un monumento en la Abadía de Westminster, que aun existe, y los turistas que lo visitan creen que se trata del inventor del fórceps. Con Hugo II se extingue en la familia la rama masculina de los Chamberlen.

    Fig. 15 – Fórceps de la familia Chamberlen (1639-1720).

    Pero, ¿Cuál de los Chamberlen fue el verdadero descubridor de este instrumento? ¿Fue Pedro? ¿Fue Hugo? ¿Pertenece por su origen a un francés o a un inglés? La monografía de Aveling, partero eminente de Londres, merece ser conocida, ya que arroja luz acerca de esta gran conquista de la Obstetricia en bien de la humanidad.
    Aveling, después de pacientes investigaciones de la complicada familia de los Chamberlen, cuyos miembros por derecho de herencia y por más de un siglo fueron los parteros de la Corte de Inglaterra, donde explotaban un método secreto con toda la habilidad, dice que Guillermo Chamberlen, de origen Francés oriundo de Tarcarville (Sena inferior), practicaba la cirugía en París desde 1568, y que, preocupado, como protestante, de la persecución religiosa, que se hacía cada vez más intensa y que desagradablemente llegó a la horrible matanza de San Bartolomé, emigró a Inglaterra con su esposa, Genoveva Vignon, y tres niños, Pedro, Simón y Juana, como lo prueba una mención en el registro de la Iglesia protestante de Southampton, donde quedaban inscritos todos aquellos que habían hecho profesión de fe. Esta mención, escrita en francés en un registro que aún se conserva, lleva la fecha 3 de julio 1569.
    Tres años más tarde nació otro hijo, al cual se le dio el nombre de Pedro, para confusión de los biógrafos, a causa de que, de esta manera, el mayor y el menor tuvieron el mismo nombre. La fecha de este nacimiento fue el 18 de febrero de 1572. Se ha comprobado en un acta notarial que Guillermo Chamberlen había fallecido el 3 de marzo de 1506.
    De esta manera, el jefe de la familia y su hijo mayor Pedro son franceses, nacido el último probablemente en París. El menor, Pedro, había nacido, según dijimos en Southampton. El nombre de Chamberlen ha sido escrito de diversas maneras: Chamberlen, en el registro de Southampton; Chamberllan, Chamberlan y después Chamberlen.
    Pedro I (francés) se encontraba aún en Southampton en 1588 y está citado como padrino de Raquel Berlelot; en 1596 se le encuentra en Londres, donde firma el acta notarial del notarial del nacimiento de su hermano Pedro II (ingles), y en 1598 se encuentra su nombre en el registro de la Sociedad de Barberos Cirujanos.
    Pedro I practicaba activamente la cirugía y los partos en Londres, donde logró una situación distinguida que fue llamado a la Corte como partero de la reina Ana, quien, además de sus honorarios, le obsequió con una sortija de diamantes; fue también partero de la reina Enriqueta María, viuda de Carlos I.
    Pedro I tuvo muchos incidentes con el Real Colegio de Médicos, por haber hecho abuso de sus derechos como cirujano, practicando la medicina. Fue condenado a prisión, pero se le puso en libertad, gracias a la intervención de la reina Ana y del Arzobispo de Canterbury. Había ocupado el puesto de cirujano de las Indias Orientales, y a su muerte dejó una fortuna considerable. Tuvo cuatro hijas y dos hijos, de los cuales nada se ha hablado, y murió viudo el 1631.
    Pedro II (ingles), el menor, llegó a Londres con su hermano, fue nombrado miembro de la Sociedad de Barberos Cirujanos y llegó a la dignidad de Master, para lo cual tuvo que probar que había nacido en Inglaterra, utilizando el acta notarial de que se ha hablado, por no haber sido posible encontrar su partida de bautismo o acta de nacimiento.
    Su hermano y él (Pedro I y Pedro II, hijo de Guillermo) obtuvieron la creación d una corporación de parteras o comadronas, lo que dio motivo a una violenta ocupación de parte de los cirujanos, motivando una intervención judicial.
    En el interrogatorio del proceso, que aún se conserva, mencionase por primera vez la habilidad que ellos, y nadie más, poseían en el arte de los partos. Pedro II murió en 1626 a la edad de 54 años, dejando 8 hijos de los cuales el Mayor fue Pedro III (nieto de Guillermo, nacido el 8 de mayo de 1601). Su acta de bautismo se redactó en francés.
    El hijo y sobrino (Pedro III) obtuvo el título de Doctor en Medicina, que ni el padre ni el tío habían podido obtener. El joven Pedro III hizo sus estudios clásicos en Cambridge, estudió después Medicina en Heidelberg y en Padua, donde se doctoró; después volvió a Oxford y a Cambridge para perfeccionar sus estudios. En 1626, a los 25 años, fue admitido como miembro del Colegio de Médicos, y después de dos años fue ascendido al grado de Fellow, dedicándose al ejercicio de su profesión. Su fama llegó hasta Rusia, y el Zar solicitó a Carlos I que le permitiera venir a Moscú para ocupar el puesto de médico privado de S.M.L., pero él no aceptó este honor.
    La creación de la corporación de matronas, obra de su padre y de su tío, fue iniciada d nuevo por Pedro III quien pertenecía nada menos que sólo él fuera el encargado de la enseñanza y el examen de las comadronas, creando así un monopolio en su provecho. Este proceder, de poca delicadeza, le acarreó una fuerte oposición, y la cuestión pasó al Obispo de Londres, juez soberano de los asuntos médicos. .Aun existen antecedentes de los debates, donde se puede comprobar que Pedro III empleaba un instrumento de hierro para terminar los partos difíciles; pero esto no fue causa bastante para la parte contraria, ya que otros parteros también empleaban algunos instrumentos de hierro. La demanda fue rechazada y amonestada seriamente.
    Pedro Chamberlen III guardó un profundo silencio, y 13 años más tarde trató de justificarse en un escrito que llevaba el título de “Una voz de Rhama o el grito de las mujeres y de los niños”.
    Se ocupó en seguida con vehemencia de cuestiones lo más extrañas, algunas de ellas ajenas a la medicina: de los baños públicos, de la población, de los navíos, de diversos inventos, etc., lo que testimoniaba la actividad de su espíritu.
    A pesar de sus excentricidades, fue médico personal del rey Carlos II. Murió en 1663, a la edad de 82 años, en Woodham Mortimer Hall, en su casa de campo, que quedó en poder de la familia hasta 1815. Fue enterrado en sus proximidades, y en su mausoleo aun existe, con un epitafio en verso compuesto por el mismo. Los detalles de esta vida tan movida y accidentada no ocupan menos de 100 páginas en el libro de Aveling.
    El hijo menor del Doctor Pedro III fue Hugo Chamberlen I (biznieto de Guillermo), que nació en Londres en 1630. Se ignora dónde hizo sus estudios y dónde se doctoró. Hecho es que quedó es posesión del secreto de la familia y también de la clientela de la Corte. Se dedicó a los partos, pero su notoriedad en la historia empieza en 1678, época de su famoso viaje a Paris y de su encuentro con Mauriceau. Los detalles de ese encuentro ya han sido mencionados anteriormente, y su traducción de del libro de Mauriceau le dio una notoriedad científica que se unió a la fama que había heredado por el secreto de familia. Pero su espíritu inquieto y de aventura lo desvío hacia asuntos alejados de la medicina, entregándose a especulaciones industriales, financieras y de economía política, que lo vincularon a infinidad de personas.
    El fracaso de estas empresas económico financieras lo llevó a la quiebra, y como resultado final, su emigración a Escocia. En el año 1688 y a raíz de la caída de Jacques II del trono de Inglaterra, que huyó a Francia, Hugo Chamberlen (I) se refugió en Holanda. Aquí fue donde, apurado probablemente por la necesidad, vendió por una elevada suma su secreto a Roonhuysen, partero de Ámsterdam, con quien había estrechado relación. Allí seguramente terminó su agitada vida. La historia no nos da noticias de la fecha de su muerte ni del lugar de su sepultura.

    Fig. 16 – Edward Aveling.
    Edward Bibbins Aveling (1849-1898), instructor de biología, portavoz popular Inglés, autor de numerosos libros y folletos, en una de sus publicaciones bibliográficas cree que fue Hugo Chamberlen II quien, con un deseo de reconciliación con el cuerpo médico, por haber vivido su familia en guerra durante más de un siglo, había revelado el secreto del fórceps; pues coincide su divulgación con los últimos años de su vida, y se armoniza con la nobleza de su carácter. De esto no obstante, no existe prueba irrefutable. Queda una última cuestión, que sólo ha podido aclararse por los trabajos de Aveling, y es la de saber quién fue el verdadero inventor del fórceps………………………………

    La respuesta a esta pregunta se encuentra en la introducción del libro de Smellie, donde hoy se puede aclarar, al observar el árbol genealógico de los Chamberlen. Smellie dice: “Ninguno de los fórceps conocidos en esa época tenía las ventajas de aquel que se servían los Chamberlen y cuyo descubrimiento atribuían a su tío”. Este tío, que sin la observación del árbol genealógico no hubiera podido descubrirse, no puede ser otro que Pedro I, el mayor, hermano de Pedro II y tío de Pedro III. No obstante esto, teniendo en cuenta el hecho de que fueron cuatro fórceps diferentes los encontrados en Woodham Mortimer Hall, casa de los Chamberlen – uno de los cuales casi inutilizable por su forma y construcción -, hace pensar que son varios los miembros de esta familia que contribuyeron o aunado sus esfuerzos en este invento.

    El cirujano Boukelmann y el anatomista Ruych también conocieron el secreto. De Bruin y Plastmann, igualmente. Este último lo transmitió a su hijo, quien lo vendió al partero de Utrecht van Dieden. De Bruin lo cedió a Boom por una suma considerable. Boukelmann transmitió a su vez el secreto a su hijo André, que lo vendió a Jitsing y a Moor.

    Conocedores de los beneficios en el arte de partear de los obstetras de esa época los parteros holandeses se habían transformado en negociantes que traficaban indignamente con un secreto que pertenecía a la humanidad, guiados por el afán de enriquecerse. La impudicia de estas asociaciones, como dice Chereau, era tal, que, debido a la influencia de los miembros que la constituían, fue promulgada una ley en Ámsterdam en 1747 que prohibía la asistencia a los partos al que no estuviera previamente autorizado por un examen, en presencia de los Roonhuysen, y no hubiese comprado de éstos el famoso secreto.

    Fig. 17 y 18 – Palanca de Roonhuysen. Roonhuysen Lever (1750-1790). Cerrada y extendida.

    Es digno de comentarse, por su interés histórico, el hecho siguiente: En aquella época se estableció en Ámsterdam un cirujano partero llamado Jean Pierre Rathlauw, quien para poder trabajar sin dificultades, en 1747 debió someterse a la ley y hacer un examen; pero fue inexorablemente suspendido por no haber querido aceptar la condición impuesta a todo examinando, es decir, la compra del secreto, ya que él consideraba como absolutamente ridículo que se le suspendiera por un pretexto de esa naturaleza, pues creía imposible ocultar un instrumento cuyo uso fuese tan justo, tan general y necesario, que nadie pudiera ser partero sin conocerlo. Rathlaww, por otra parte, podía verse libre de este gasto, no solo por haber inventado un maravilloso tractor que había hecho construir en Paris en 1752, sino también porque, a causa de una feliz circunstancia, había descubierto el secreto de Hendrick van Roonhuysen (1675-1725). He aquí como, un día que Rathlauw se encontraba sumergido en tristes reflexiones sobre la situación que le habían creado los cirujanos de Ámsterdam no otorgándole la licencia, escribió a su amigo Velsen, médico de la Haya, contándole sus problemas. Velsen respondió a su perplejo corresponsal insinuándose que él, Velsen, conocía el secreto de Roonhuysen. Este secreto lo tenía de un cierto Van der Swan que vivía (en 1697) en casa de Roger Roonhuysen, y que, en calidad de su más antiguo discípulo y por haberle caído en gracia, había prometido enseñarle el arte de los partos; pero Roonhuysen no cumplió su promesa y Van der Swan se quedó con la pena de no conocer el instrumento de su maestro, quien para despistar a los curiosos, tenía el cuidado de no operar sino bajo las sábanas de sus clientes. Por fin, un día feliz, Roonhuysen, que venía a atender a una parturienta, se encontró con el Burgomaestre de Ámsterdam, que venía a hablarle: turbado el partero, que tenía aún en la mano la valija que encerraba sus instrumentos, se fue rápidamente a ocultarla en otra parte de la casa. En seguida, el curioso Van der Swan se desliza hacia el precioso estuche, lo abre y se encuentra con el objeto tan deseado, del cual se apresura a tomar un dibujo.

    Fig. 19 – Palancas de Hendrick van Roonhuysen.

    Estos detalles se encuentran en un folleto que Rathlauw publicó, el año mismo de su exclusión por los Roonhuysen, de Ámsterdam. Los parteros de Ámsterdam, indignados por la publicación de Rathlaww, atacaron a su antagonista, demostrándole que el instrumento por él descubierto era inútil y perjudicial. Rathlauw a su vez replicó, probando de una manera firme la exactitud del secreto de Roonhuysen.

    Cuando se acallaron las discusiones, he aquí que Juan de Bruin (1709-1753) o Han de Bruin, discípulo de Roonhuysen y que había formado parte de la segunda sociedad para explorar el instrumento, muere en enero de 1753, y al morir confía el secreto de su viejo maestro a su hija Gertrudis de Bruin, esposa de Thomas de Heid, también partero, apresurándose los dos esposos a vender el secreto a Visscher y a Van de Poll, médicos de Ámsterdam, quienes al buscar bien el Armamentarium Licinae de Han de Bruin, encontraron un cierto número de instrumentos que éste utilizaba para desenclavar las cabezas, los que fueron sucesivamente publicados en los periódicos. Pero estos instrumentos señalados como el de Roonhuysen no se asemejan al fórceps primitivo diseñado por Rathlauw.

    Se ignora, finalmente, cómo terminó esta contienda, esta figulinum bellum, como la designa Roederer, que puso en agitación a toda Holanda. En 1785 Rathlauw se fue a Paris, y allí presentó a Breteuil, ministro de estado, su fórceps, que dijo haber descubierto, y por cuya divulgación pidió trescientas mil libras. A su muerte, legó su secreto a Duderé la Borde, quien trato de explotarlo ofreciéndolo en venta a la Asamblea Legislativa en 1791, con el nombre de parturateur, que no se asemejaba al instrumento de Bruin y que parecía no ser de Hierro, pues estaba bien recubierto de una camisa de cuero.

    En aquella época, Juan Daniel Schichting, en su obra Embryulcia Detecta, publicada en Ámsterdam en 1747, dio el dibujo de un instrumento semejante al de Rathlauw; y Heister declaró que Schichting fue el primero que describió este instrumento, del cual hasta entonces se había hecho tanto misterio. Tal es, expuesta rápidamente, la historia del fórceps en Holanda, historia que parece tomada de una novela, y que es, sin embargo, de la más escrupulosa exactitud (Chereau).

    Volviendo a los Chamberlen y sobre todo a Hugo, diremos que Titsinga asegura que Roonhuysen usaba dos cucharas de cuerno que aplicaba en cada lado de la cabeza, y este instrumento, especie de fórceps, era el que le había vendido Chamberlen y que Roonhuysen trató de mejorar. En resumen, según Chereau: Los instrumentos obstétricos encontrados en 1818 en Woodham Mortimer Hall (cerca de Maldon, Essex, la vieja residencia inglesa de los Chamberlen) eran los que ellos habían imaginado y empleado; que son esos mismos instrumentos que Hugo Chamberlen trató de vender en Paris, en 1672, y que más tarde, en 1693, llevó a Ámsterdam, dándolos conocer a Roonhuysen, y que la palanca llamada de Roonhuysen no era de este partero, sino de su discípulo Jacques de Bruin.

    Fig. 20.

    Desde esta época y una vez conocido el fórceps, comenzó a ser modificado, siendo de los diversos instrumentos quirúrgicos el que ha sido objeto de más modificaciones. El primero que dio la descripción del fórceps, del cual los Chamberlen habían hecho misterio, fue Smellie, en su tratado de Obstetricia.

    El descubrimiento del verdadero fórceps de Chamberlen se debió a la señora K Lembal, que lo encontró en un departamento situado en el piso superior de la casa que adquiriera Pedro III hacia el año 1628, y que había quedado de propiedad de la familia de Chamberlen hasta 1815, época en que fue adquirida por Alexander y legada a una corporación de comerciantes de vinos. En dicha casa se encontró una puerta secreta que conducía a un lugar espacioso, donde había varios armarios, y en una caja llena de monedad antiguas, guantes, abanicos, etc., se encontró, con otros instrumentos de partos, el fórceps primitivo. Fig. 21.

    Aveling presentó a la Sociedad Médica Quirúrgica este hallazgo, y más tarde Rigby publicó una descripción completa con diseños y láminas, que sirvieron para aclarar las dudas de dicho descubrimiento. Según Aveling, la descripción que hizo Rigby es la siguiente: “Esta comprende cuatro tipos de fórceps: El primero, de estructura grosera, dos cucharas o ramas que se articulan en el medio. Las dos mitades del instrumento están unidas por medio de un tornillo, cuya punta oval es lisa, y cuando el instrumento está cerrado, se tocan. Este instrumento, dice Aveling, es, sin duda, el primer fórceps, del cual derivan las otras formas. El segundo fórceps tiene 30 cm. De largo. Los mangos en su extremidad son contorneados en anillos que admiten dos dedos en un costado y el pulgar en el otro, como los mangos de una tijera. Las dos mitades del instrumento se unen por medio de una trencilla con un nudo en una punta. El tercero tenía una longitud de 18 cm. Y era análogo al precedente. El cuarto instrumento era más sólido y medía 32,50 cm., los mangos eran anillados, y la unión de los dos mangos se hace por medio de un piñón sólido, en una rama, y una abertura redonda, en la otra. Cuando el instrumento se encontraba cerrado, las cucharas quedaban alejadas en su extremidad 3,50 cm.”

    Fig. 22 – Fórceps de la familia Chamberlen (1680-1750).
    Muchos historiadores, y aun entre los modernos, han negado que los Chamberlen fueran los verdaderos descubridores del fórceps, reivindicando para los holandeses la gloria de este invento, por ser uno de ellos quien primero lo hizo público.

    Fig. 23 – Dr. Peter Chamberlen 1661-1683.

    Fig. 24 – Monumento a Hugo Chamberlen II.

    Jean Palfyn o Jan Palfijn, célebre cirujano y anatomista de Gante, nació en Cortray (Kortrijk) comuna flamenca en Flandes Occidental de Bélgica el 28 de noviembre de 1650 y murió en Gante en abril de 1730, fue además un hábil cirujano partero, caminó a Paris en 1716, no solamente para hacer editar una obra suya, sino también para presentar su estudio en la Academia de Ciencias de Paris y un Fórceps de su invención (las manos de Palfyn o manos de Hierro), mediante el cual pretendía librar a toda mujer en la cual la cabeza del feto se encontrara detenida o enclavada en el canal, sin causarle ningún perjuicio, “Órganos de la reproducción Humana, de la pelvis y del Mecanismo del Parto”. En la obra de André Levret y Laurent Heister publican su descripción y se refieren a la “Palfiniana ferramenta”, comentan además que la idea original de Palfyn, probablemente la hubiese tomado de los apuntes de Ambrosio Paré (1509-1590), el talento de Palfyn fue utilizar en los partos difíciles dos ramas con el fin de que una tomara punto de apoyo en la otra. Paré, por su parte, padre de la cirugía moderna tuvo un papel destacado en la obstetricia, demostrando que era posible dar vuelta a un niño antes del parto cuando se presentaban complicaciones debido a su presentación, la versión podálica.

    Es posible presumir que Jean Palfyn se enterara del secreto de la palanca o vectis de Chamberlen, de la que deriva la palanca de Roonhuysen. Se cuenta que éste último habría sido engañado y le habrían vendido solo una rama del fórceps articulado de los Chamberlen, por lo que hizo su experiencia con una sola rama, y ese es el real valor de su aporte a la obstetricia. Pero además Palfyn puede haber conocido la palanca de Regnier Boom, y la elegante palanca-espátula de Alberto Titsing, todas ellas encontradas en la caja adquirida por Jacobo Vischer y Hugo Van de Poll por la compra a Gertrudis de Bruin y su esposo Thomas de Heise, ambos parteros de la época.

    Guillaume Manquest De la Motte, profesor de obstetricia del Hospital del Hotel-Dieu de Paris, fue consultado en ese entonces por uno de los cirujanos encargados de examinar este fórceps a fin de dar su opinión, éste aseguró que lo propuesto con respecto a un instrumento, de cualquier naturaleza que fuese, para extraer un feto con vida, resultaba tan imposible como el tratar de hacer pasar un cable por el agujero de una aguja. Decía que si alguien había inventado un instrumento de real valor para los partos difíciles y lo mantenía en secreto, se merecía un destino igual al de Prometeo. Así las manos de Palfyn son reemplazadas por las articuladas de Chamberlen, que tomaron gran auge en el mismo periodo.

    Fig. 25 – Jean Palfyn (1650-1730).

    André Levret, 26 años más tarde, al relatar el viaje de Palfyn a Paris, y examinando el instrumento propuesto por este último, manifestó que Palfyn había aportado a la obstetricia una gran idea y que era posible que compitiera con los instrumentos articulados de la época. Palfyn había notado diferencia con los articulados y la insuficiencia de una cuchara como ocurría con los vectis, su talento fue utilizar dos ramas no articuladas, no fenestradas, que poseían una curvatura cefálica, eran rectas y era posible acomodarlas al ovoide fetal enclavado en el canal del parto.

    Fig. 26 y 27 – Manos de Hierro de Palfyn.

    Fig. 28 – Andreas Levret (1703-1780).

    Fig. 29 – Fórceps de André Levret (1703–1780).

    Lorenzo o Laurence Heister (1683-1758 Frankfurt), profesor de anatomía, cirujano y botánico alemán, en Altdorf y en Helmstadt, tuvo la ingeniosa idea de atar con una cinta los mangos para mantenerlos juntos, y en la traducción dada por Paul en 1770 dice Heister que: “la inutilidad de todos los medios que se han puesto en uso para favorecer el parto, sin duda, es lo que ha inducido a Palfyn, célebre cirujano de Gante, con quien Heister compartió amigablemente en Holanda, a imaginar una especie de cuchara excavada y lisa, las cuales, aplicadas en cada lado de la cabeza del feto, podían servir para extraerlo sin temor de desgarrarlo o causar una lesión considerable. Por lo demás, Palfyn, asimismo (me lo ha contado el amigo de quien tengo el instrumento, porque él no ha publicado nada, que yo lo sepa, sobre esta materia), quiere que se lo utilice principalmente cuando el niño se encuentre con vida o cuando no haya una completa seguridad de su muerte. Yo me he servido en varias ocasiones del fórceps de Palfyn, pero sin éxito. Instruido de esto por la experiencia, traté de corregir el instrumento uniendo las dos ramas con una virola o anillo móvil, a fin de tomar más eficazmente la cabeza del feto, de una parte a otra, e impedir así un deslizamiento. Esta modificación ha sido aprobada por muchos parteros, logrando de esa manera extraer fetos muertos enclavados en la pelvis, como también fetos vivos, como lo atestiguan Champman, Giffard y otros “. Resulta de esto: 1. º, que Heister en 1750 no conocía los instrumentos de Chamberlen, de los cuales no hace alusión; 2º, que le atribuye la gloria de Palfyn, por haber tenido la idea de emplear simultáneamente dos ganchos o cucharas de amplias superficies, y 3º que Heister fue quien imaginó atar sólidamente estas dos cucharas y unirlas con una virola móvil.

    Fig. Laurent Heister (1683-1758).

    Creemos que el nombre de Palfyn debe unirse legítimamente a la gloria de la invención del más precioso instrumento de cirugía y obstetricia. Las principales modificaciones del fórceps del Palfyn se debieron a un partero francés (Dusée), que alargó las cucharas, la excavó en sus extremidades para que no lastimaran la cabeza del feto y entrecruzó sus ramas; también a Gregoire, padre e hijo, a mediados del siglo XVIII, los cuales se esforzaron en modificarlo para hacerlo más útil, con sus ramas cruzadas y mangos terminados en ganchos hacia fuera y unidos por medio de un tornillo y escotadura.

    Hemos visto que Palfyn inventó sus cucharas separadas y que Heister trató de sujetarlas con una correa o con una virola. Dusée, partero hábil conocedor de esta modificación de las cucharas de Palfyn, aplicó al tiracabeza la más importante modificación de uno de los elementos esenciales, que era el modo de articular las ramas. Dusée hizo en la raíz de la curva de la cucharas una especie de escotadura, para unificarlas a voluntad por medio de un largo tornillo; modificó asimismo los mangos, que eran rectos, haciéndoles curvos en forma de gancho, y aumentó también las curvas de la cucharas, a fin de que el cráneo del feto no fuera demasiado comprimido. Fue la primera tentativa seria de articular las ramas.

    Fig. 30.

    Giffard y Champman, en 1734, hicieron el primer instrumento, después del de Chamberlen, con ramas fenestradas y adaptaron a la articulación un dispositivo para poder entrecruzar las cucharas. En 1736, según Mudler, se describió un fórceps, ideado por un desconocido con cucharas fenestradas y de bordes redondeados, pero que lo caracterizaba su modo de articulación, que fue aplicado más tarde y que tomaría el carácter particular del fórceps de Smellie. En efecto, al nivel del cruzamiento de las ramas no tenía ni parte articular, ni tornillo, ni perno; sus ramas se deslizaban la una en la otra a la manera de la articulación llamada ginglyme, por medio de una simple escotadura en el lado de una de ellas y de una manera firme para que se prestaran mutuo apoyo. Las ramas eran redondeadas y terminadas por un gancho dirigido hacia fuera.

    Mesnard, cirujano de Ruán, en 1741, fabricó su tentte o fórceps, compuesto de dos ramas fenestradas y un poco flexionadas en sus extremidades, reunidas por dos lados opuestos, con un tornillo fijo en la rama macho: dicho tornillo penetraba en una abertura practicada en la rama hembra y retenida por un perno.

    También, a mediados del siglo XVIII, Levret, que había de ejercer en el arte obstétrico una influencia considerable, favorecido por un legado cuantioso del célebre financiero Samuel Berman, pudo dedicarse a su estudio. Nombrado partero de la corte, fundó una escuela de Obstetricia, cuyas enseñanzas y doctrinas fueron muy consideradas, tanto en Francia como en el extranjero. Levret, nacido en Paris en 1703, ha sido uno de los tocólogos que más lustre a dado a la Obstetricia y que ha ideado en el fórceps su modificación más importante. Hasta esa época, todos los fórceps que se conocían eran de ramas rectas, tipo Chamberlen, muy útiles y quizás irreprochable cuando se empleaban en el estrecho inferior o suelo perineal; pero en la excavación sólo de la cabeza de una parte de su circunferencia haciendo imposible toda acción por deslizamiento. Levret hizo en el Fórceps un perfeccionamiento capital, dando a las cucharas una curvatura sobre los bordes, es decir, según la dirección que debían recorrer, de acuerdo con la curva de la pelvis, la curvatura pélvica.

    Fig. 31 – Obstetrical forceps. From André Levret’s Observations sur les causes et les accidens de plusieurs accouchemens laborieux, 1750.

    El fórceps de Levret primitivo, según Eduard Caspar Jacob von Siebold (19 March 1801–27 October 1861) Alemán, hijo de otro gran ginecólogo Adam Elias von Siebold (* 5. März 1775 en Würzburg; † 12. Juni 1828 en Berlin), era un instrumento de dos ramas, exactamente simétricas, de cucharas fenestradas que tenían en su superficie interna una especie de depresión con un reborde saliente, a fin de que pudieran aplicarse más sólida y exactamente en la cabeza. La unión de las dos ramas se obtenía por medio de un doble eje cónico, ambulante, con escotaduras. El eje era independiente de las ramas; cuando las dos ramas estaban aplicadas, se colocaba el perno en una de las tres aberturas, que se correspondían, y eran fijadas entonces en la escotadura. Levret trataba de evitar de esta manera el inconveniente de unir las dos ramas a la misma altura. Las ramas del fórceps habían sido primeramente rectas, pero al poco tiempo les dio la nueva curvatura, que marca el principio de una nueva era en la Obstetricia, y que mejoró de tal manera el instrumento, que fue adoptado por todo el mundo y conservado definitivamente.

    Adam Elias von Siebold

    Fig. 32 y 33.

    Eduard Caspar Jacob von Siebold.

    Fig. 34 – Fórceps de Eduard Caspar Jacob von Siebold

    Fig. 35 – Fórceps de Adam Elias Siebold.

    La denominó precisamente curvatura pelviana. Levret describió este fórceps curvo en 1751 y abandonó el modo de unión con eje móvil, adoptando el sistema de unión de Gregoire. La tercera modificación del fórceps de Levret se aplicó particularmente al modo de unión de las dos ramas; adoptó a la rama inferior, mediante un perno, un eje cuya parte superior estaba achataba y podía girar sobre si mismo encajando en una hendidura alargada. El fórceps de Levret causó la admiración de todos y tuvo el mérito de ser denominado por Roederer pulcherrinum instrumentorum; no obstante esto, se llegaron a contar por centenares las variedades y modificaciones de ese instrumento.

    En Alemania, Franz Karl Naegele (1778-1851), aportaba experiencias con su instrumento que era más corto que el de Levret y poseía aletas para la tracción con los dedos índice y medio, aporta a la obstetricia sus estudios sobre el mecanismo del parto. Ya en ese entonces se consideraba un expulsivo de seis horas como normal y ningún intento de intervención se preconizaba antes de alcanzar dicho lapso, Osborne aplicaba la Ley de Denman, que recomendaba usar el fórceps pasado ese límite.

    Fig. 36 – Franz Karl Naegele (1778-1851).

    Fig. 37 – Fórceps de Franz Karl Naegele.

    Cuando la cabeza se encontraba hacia el fin del canal pelviano, era tarea fácil tomarla con cualquier tipo de fórceps, aun siendo recto; pero las dificultades se acrecentaban cuando la cabeza estaba poco encajada en la excavación pelviana, o colocada a la entrada de del estrecho superior. La pinza común de Levret u otra cualquiera no eran útiles; se hacía necesario un instrumento más largo y curvo, a fin de que se adaptara a la curva y longitud del canal óseo. A Levret le corresponde el mérito de haber satisfecho estas dos exigencias. Pero la curva y la longitud, que hacían más fácil la presión, hacían más difícil la extracción: Flamant lo hacía notar, diciendo:”lo que facilita la una, dificulta la otra”. En efecto, el fórceps largo y curvo de Levret presentaba cuatro defectos principales: 1º , de no permitir al operador efectuar tracciones según la línea central del canal pelviano (impropiamente llamado eje de la pelvis, como dice Naegele); 2º , de producir sobre la cabeza una compresión exagerada, a causa del modo vicioso de tracción; 3º, de no dejar a la cabeza fetal la libertad de acomodación a la forma del canal pelviano, que es ancho en sentido transversal y estrechado de delante hacia atrás, en tanto que a la salida es ancho de delante hacia atrás y estrecho en el sentido transversal, 4º, de no proporcionar ninguna indicación precisa acerca de la dirección que deben darse a las tracciones, las cuales se dirigían demasiado hacia delante y sólo eran utilizable en parte para la progresión de la cabeza, perdiéndose una porción de ellas en la presión sobre la parte anterior de la pelvis. Levret trató de obviar ese defecto, dando a las tracciones una mejor dirección pasando una cinta en la parte inferior de la ventana. Tirando con una mano de los mangos del fórceps y aplicando a las cintas una segunda tracción, obligaba a la cabeza a descender a la vagina. Después de haber perfeccionado sucesivamente este instrumento y de haberle dado un manejo más fácil, Levret trató de mejorar las indicaciones de su uso.

    Fig. 38- Fórceps de Naegele (1778-1851).

    En 1751, Jean Burton, partero de Londres, ideó un fórceps de una construcción diferente a todos los conocidos. Tenía un solo mango, que encerraba un tallo, en la extremidad del cual estaban unidad las dos cucharas, por medio de cremalleras, que podían aproximarse o separarse según el movimiento que les imprimía el tocólogo.

    Fig. 39 – William Smellie
    (1740 – 1795 in Edinburgh).

    En el año 1752, Guillermo Smellie, que dominaba las reglas y el arte de los partos en Inglaterra, presentó un fórceps de su invención, compuesto de dos ramas de acero con cucharas fenestradas y que poseían la segunda curva de Levret; la unión se asemejaba a la de Juseen, y la articulación se hacía por medio de una escotadura en el medio, que recibía la otra cuchara por encaje recíproco. Las cucharas estaban recubiertas de cuero de camello; los mangos eran de madera. Levret reconoció y admiró el sistema de articulación ideado por Smellie.

    Fig. 40 – Fórceps obstétricos, Smellie, acero y cuero, británicos, 1750.

    Smellie trató de darle una forma más ventajosa e ideó dos tipos de fórceps, uno más largo que el otro, para poder aplicarlos en el suelo perineal y en el estrecho superior. Revistió las cucharas, que eran de curvas más amplias, con cintas de cuero, para no herir la cabeza del feto. La articulación se hacía por encaje recíproco. Levret juzga el fórceps de Smellie de la siguiente manera:” Su volumen es menor que el de todos los demás; las articulación se efectúa por escotadura y encaje; está recubierto en toda su extensión de piel, como otros anteriores. Las ramas, en cambio, en vez de ser aplanadas, son redondeadas o cilindroides, y la extremidad de las cucharas toma contacto muy íntimamente en su parte superior, lo que a veces suele ser perjudicial. La manera ingeniosa de articularse es superior a todos los demás fórceps; el ángulo inferior de la cucharas, siendo más abierto que el mío, toma mejor la cabeza fetal; en cuanto a la piel de que está revestido, Smellie ha tratado de quitarle la impresión de herramientas, para impresionar menos a la mujer en trance de parto. Pero, a pesar de estas ventajas aparentes, yo creo que esta precaución es susceptible de múltiples inconvenientes, ya sea de orden higiénico como también de orden mecánico, pues el fórceps no deslizaría tan fácilmente al ser introducido”.

    Un contemporáneo de Heister y de Smellie, Pugh, fue el primero que dio una ligera curva perineal a su fórceps. Benjamín Pugh (1715-1798), partero de Chelmsford, Essex, dio a conocer varios fórceps en 1754, que publicó “el fórceps curvo que yo empleaba hace 14 años atrás…”, tan semejantes al de Levret y Smellie, que algunos historiadores se preguntan si no fue él quien describió primero dichos fórceps o tuvo la idea comunicada por algunos alumnos que le habían enseñado modelos semejantes.

    Más tarde Johnson, discípulo de Smellie, dio al fórceps de su maestro la curva de Levret y aplanó el borde de las cucharas, que eran redondas. Jean Petit hizo conocer sus fórceps con cremalleras, que servía para moderar á voluntad la compresión de la cabeza fetal. En 1777 Coutouly ideó su fórceps sin entrecruzamiento y cuyos puños estaban unidos por un tornillo. El fórceps de Uhthoff, de ramas paralelas, también presentaba curva perineal (.1812). El fórceps de Hermann (1844) era notable por su curva perineal y, sobre todo, por tener un tallo especial, que podía ser adaptado, sea por encima , sea por debajo del instrumento, según que se encontrara más profundamente introducido en las vía naturales. Cuando el tallo era colocado por encima de las ramas, obraba como un propulsor, en forma análoga a los esfuerzos de la mano, cuando era aplicada en la articulación del fórceps de Levret. Busch, de Marburgo, ideó un fórceps con ramas más largas que la de Smellie, y con un labímetro adaptado en su extremidad inferior. Thenance inventó un fórceps, denominado fórceps de Lyón. Sus ramas están unidas en yuxtaposición, sin entrecruzamiento; en el medio presenta dos agujeros, que sirven para introducir la punta de una servilleta, la cual aprieta las ramas y puede ser utilizada por un ayudante para la tracción.

    Casi al mismo tiempo, Bruninghausen, de Wurtsburgo, modificó el sistema articular del fórceps, dotando a una de las ramas de un perno con una cabeza en forma de balón aplastado y la otra, con una escotadura; modificación que fue aceptada por todos los constructores alemanes de fórceps. Merecen también mencionarse: el fórceps de Audebert, que tenía grabados en sus mangos la forma y diámetro de la pelvis, y la forma y dimensiones de la cabeza con sus diámetros y suturas; y el de Bernard, que permitía la introducción de las dos ramas simultáneamente, sin los inconvenientes y dificultades de la introducción sucesiva y la articulación. Thureau, de Nueva Orleans, ideó un fórceps con dos ramas, que podríamos llamar hermafroditas, ofreciendo cada una un perno y una muesca alternativamente atrás y adelante, para facilitar la articulación.

    En este mismo periodo otro gran obstetra que dejó su legado de investigaciones fue el inglés Sir James Young Simpson, (1811 – 1870), cuyos modelos cruzados aparecen para resolver problemas específicos, pero indica que los numerosos modelos, algunos extravagantes con modificaciones muy especializadas no aportan a la instrumentación de los partos complejos, sin embargo, las formas más simples son las más utilizadas.

    Fig. 41 y 42 – Sir James Young Simpson, (1811 – 1870), y su fórceps.

    Neapolitan Tarsitani, en 1844, ideó una articulación especial, muy utilizada para evitar el descruzamiento. El fórceps de Naegele, que es muy conocido en Alemania, está formado con la articulación de Bruninghausen y ramas de Killian. El instrumento de Mattei, que denominó leniceps está compuesto de dos ramas, que se articulan de una manera simétrica, en un travesaño de madera. En una memoria publicada en 1860, Hubert de Lovaina, después de haber demostrado matemáticamente los inconvenientes graves que resultaban, debido a que el fórceps común no estaba construido para tirar en el eje de la pelvis, propuso darle esa forma. Hubert modificó más tarde su instrumento, y este nuevo modelo se componía de un fórceps ordinario, sobre el cual se adaptaba un largo tallo de acero en forma de clavo. Aplicando la mano sobre la extremidad de ese tallo, se podía tirar, según el eje, del estrecho superior, y todo esfuerzo empleado tendía a obtener el descenso de la cabeza fetal y en la excavación también.

    El Dr. José Antonio Morales Alpaca, Arequipa 1841, estudió obstetricia en Bélgica, hizo construir dos fórceps; el primer Morales Alpaca, tenía por objeto proteger la integridad del perineo, pero no permitía tirar en el eje de la pelvis; en el segundo, la dirección de los mangos estaba en línea recta con el eje de las cucharas. Esta afirmación (hace notar Tarnier) está lejos de ser exacta, y el principio de la tracción en el eje no está aún perfectamente realizada por Morales.

    Fig. 43 – Dr. José Antonio Morales Alpaca, Arequipa 1841

    Chassagny, en 1860, hizo progresar estos estudios, siendo el primero en aplicar a la especie humana las tracciones mecánicas utilizadas desde hacía largo tiempo en la Obstetricia Veterinaria. Estudió y fijó el punto en que debía aplicarse la fuerza de tracción, llegando al siguiente resultado: que ésta debía ser ejercida, no sobre los mangos, muy alejados de la parte fetal, sino en un punto de la cucharas lo más cerca posible de la presentación, pues se había apercibido de que el sistema construido por el fórceps, aplicado en la cabeza, gira en todos sentidos posibles alrededor de un punto ficticio, que es el centro del ovoide craneano. Llamó a este punto “centro de figura” y formuló este principio: que la fuerza de tracción, para no estorbar los movimientos útiles del instrumento en todos sentidos, debía insertarse sobre el fórceps, al nivel del centro de figura. Hizo construir un fórceps en el cual colocó, a través de cada cuchara, una pequeña barra transversal, con una perforación en el medio, para el pasaje de un cordón de tracción (Charpentier).

    Chassagny dio a las ramas de su fórceps un largo desmedido y una gran elasticidad y flexibilidad, gracias a la cual puede hacer desaparecer en gran parte la curva en el sentido plano, permitiendo que la bóveda del cráneo sea aplanada y alargada como en el parto fisiológico, sin que sea transmitida a la base del cráneo una presión más considerable que la que resulta de la elasticidad de las ramas.

    El fórcpes de Mattei (1853), le llamaron Leniceps (the soft forceps), ramas paralelas fenestradas, convergentes.

    Fig. 44 – Fórceps de Mattei, 1853.

    Hamon ideó el retróceps en 1864 (retro, atrás; capere, tomar), que tomaba la cabeza por detrás, cualquiera que fuera la parte circunferencial sobre la cual se aplicara. Estas dos cucharas se aplicaban por detrás de la cabeza, como lo haría una mano que se introdujera en la cara posterior de la vagina, penetrando por delante del labio posterior del cuello uterino. El retróceps es un instrumento de suavidad y destinado a colaborar con la mano sirviéndole de auxiliar.

    Fig. 45 – Retroceps de Hamon, 1864.

    Joulin, Tarnier y Poullet continuaron los estudios sobre las tracciones mecánicas y sentaron los dos principios siguientes, de acuerdo con las ideas de Chassagny: 1º, la tracción no debe aplicarse sobre los mangos del fórceps de curva pelviana, y 2º, la fuerza de tracción debe ejercerse lo más cerca posible del centro de la figura. Tarnier, reconociendo con toda justicia los razonamientos de Chassagny, le reprochó el haber hecho una aplicación práctica imperfecta. Las tracciones hechas con los lazos, recomendadas por Chassagny, tienen la gran ventaja de dejar a la cabeza una movilidad completa, que le permite seguir la curva de la pelvis; pero el aparato de este partero tiene el grave defecto de dar a las tracciones una dirección viciosa, que hace sufrir al pubis una compresión considerable (Tarnier).

    Semejante reproche puede hacerse también al fórceps de Laroyenne, que realiza de una manera muy simple la inserción de la fuerza al nivel del centro de figura. Los bordes de cada cuchara se encuentran agujereados al nivel del centro de figura, y estos agujeros dejan pasar un lazo de cinta de hilo, que sirve de agente tractor; los lazos que vienen de las dos cucharas, deben ser tirados por un ayudante, en tanto que el partero dirige los mangos del fórceps para facilitar la evolución de la parte fetal. Con el fórceps de Laroyenne, como con el aparato de tracciones, éstas se ejercen demasiado adelante, porque el periné rechaza las cintas tractoras, y estos instrumentos están desprovistos de la curva perineal, necesaria para tirar sobre el eje.

    En 1877, Dr. Etienne Stephane Tarnier (1828 – 1897) presentó a la Academia de Medicina un nuevo fórceps, compuesto de dos ramas de prensión y de dos tallos de tracción que se implantan en un mango transversal. Este fórceps provocó polémicas memorables entre sus partidarios y adversarios; pero el hecho cierto es que dio el mayor impulso que pudo haber producido cualquier otro fórceps, sobre todo en Inglaterra y América.

    Fig. 46 – Dr. Etienne Stephane Tarnier (1828 – 1897)

    El Dr. Lusk dijo que la mayor adquisición hecha por el arsenal obstétrico la constituyó el fórceps de Tarnier, declarando que éste reemplazaría a todos los demás; y en una de las discusiones de la Sociedad de Obstetricia se llegó a manifestar que el fórceps de Tarnier completaba la obra de tres siglos. Los parteros alemanes fueron más reservados en sus elogios, Braun von Fernwald, en su Tratado de Obstetricia, dice que todos los nuevos fórceps con aparatos de tracción, no solamente son inútiles sino que pueden resultar peligrosos en manos inexpertas. Sanger dice que Tarnier no ha encontrado la solución del problema que había planteado, y prefiere el modelo de Morgan, que tiene un tallo único de tracción, que se puede adaptar a cualquiera de las ramas de un fórceps modelo alemán. En resumen, según G. Braun, las ventajas positivas del fórceps de Tarnier son contrarrestadas por sus defectos.

    Fig. 47 – Forceps de Dr. Etienne Stephane Tarnier (1828 – 1897).

    Freund opina que el Tarnier tiene ventajas en una multípara, pero que no es aconsejable en una primípara. Feheling, de Basilea, manifiesta que los fórceps no tiran sobre el eje de la pelvis, y que el Tarnier no permite que la cabeza conserve su movilidad entre las cucharas, como se pretende. En Francia, el fórceps Tarnier también fue discutido. Fochier de Lyon, dice que el Tarnier tira, no en el eje de la pelvis sino en el eje del instrumentos; y cuando no se tracciona en el eje de la pelvis, el punto móvil de la tracción, que se encuentra por debajo del centro de figura, hace girar todo el sistema alrededor del eje transversal de la cabeza destruyendo la concordancia normal entre los planos horizontales de la cabeza y los planos de la pelvis.

    Utilizando Tarnier las ideas de Louis Joseph Hubert de Lovaina (‘Note sur l’équilibre du forceps et du levier’, Mémoires de l’Académie royale de Belgique, 1860), y M. Chassagny, ha aventajado al primero, pero ha quedado muy por debajo del segundo en cuanto a la libertad de evolución de la cabeza. No hay que dejarse guiar por la aguja, pues el eje del instrumento tiene mucho menos probabilidades de coincidir con el eje de la pelvis, cuanto más libertad deja a la cabeza para hacer su evolución. Es necesario no inventar instrumentos para los torpes, como dice Pajot; pero instruir mejor a los alumnos, como expresa Stolz. Charpentier, en su tratado de Partos, hace notar que la enseñanza de la Obstetricia había quedado exclusivamente en manos de Tarnier y sus discípulos. Existían, pues, razones poderosas para que el instrumento fuera elogiado y se le reconocieran cualidades; en tanto que al fórceps de Levret no se le encontraban sino defectos.

    Fig. 48 – Tarnier’s Axis Traction forceps, Paris, France, 1871-1900

    Está demostrado hoy en el fórceps de Tarnier, último modelo, no podía traccionar en el eje, y que no podía indicar en forma precisa la tracción de la cabeza en el estrecho superior; siendo precisamente, en dicho caso, que Tarnier y sus discípulos proclamaban la superioridad de este instrumento. Los estudios imparciales de los autores alemanes y las discusiones en las sociedades de Obstetricia francesa no han dejado de reconocer que el gran mérito de Tarnier es el de haber sido el iniciador de las modificaciones más importantes del fórceps; y si bien los autores alemanes han preconizado el empleo del fórceps de Simpson, los franceses, más familiarizados con el Levret y otros análogos como el Pajot, han comprendido que si el Tarnier no ha llegado a la perfección deseada, se aproxima al ideal, que es el saber reemplazar la fuerza de expulsión por la tracción, y desde este punto de vista es superior a todos los demás de su época.

    Descripción general del fórceps

    Sistematizando lo que se ha descrito del

  • El Fórceps, breve análisis de los siglos de oro del instrumento. Renacimiento de los fórceps paralelos, las Espátulas de Thierry.

    José Lattus Olmos

    INTRODUCCIÓN.

    “Cuanto más lejos miremos hacia atrás, más lejos podremos mirar hacia delante”. W. Churchill.

    Quien pretenda considerarse un especialista en obstetricia, y experto en la atención del parto y sus complicaciones como la resolución de los partos complejos, en los tiempos modernos que vivimos, debe necesariamente estudiar concienzudamente la historia que encierra el concepto del fórceps en nuestra especialidad. Debe entonces viajar hacia el pasado, impregnarse de los escritos, de los nombres y de las ideas que aquellos hombres, médicos y visionarios dejaron en las constancias de sus experiencias, a veces traumáticas, tratando de mejorar la atención del parto, y sobre todo creando instrumentos para completar los tiempos del mecanismo del parto que modificados por las características del feto y por la configuración pelviana de las madres, le creaban un serio problema de decisiones en minutos que resultaban ser vitales para la madre, para el feto o para ambos, trató siempre entonces de aproximarse a las condiciones fisiológicas del mismo.

    Fig. 1-Kom Ombo, Egipto, asiento del parto e instrumentos.
    Los partos complejos han sido parte de toda la existencia e historia del hombre, desde sus primeros pasos se conocen los antecedentes dejados en sus escritos u otros documentos, petroglifos, papiros, etc.…, también la Biblia menciona estos partos dificultosos. Por lo anterior es seguro que el hombre a través del tiempo comenzara a pensar en un instrumento que facilitara la resolución del parto complicado a través de la vagina, por lo tanto, el parto instrumental, como es de suponer, tuvo un lento desarrollo, avanzado al igual que el avance científico y tecnológico, teniendo muy en cuenta el periodo de oscurantismo que desde el siglo II al XII, mantuvo en veremos a toda la humanidad en todos los aspectos del quehacer humano.

    Fig. 2-Bajo relieve Greco Romano, II siglo, las tenazas o pinzas en el parto.

    Podríamos decir que el descubrimiento del fórceps fue circunstancial y esto debido a que permaneció largo tiempo la atención del parto en manos de las mujeres, recurriendo a los médicos sólo en casos desesperados. Cabe suponer que el retraso en la aparición del fórceps obstétrico propiamente dicho fue debido a la poca experiencia de parteras y comadronas en los nacimientos anormales o complicados, a los que tenían poco acceso ya que su presencia se solicitaba y se permitía únicamente en los casos difíciles. Sólo que se observara una presentación pélvica o de hombro en la que se pudiera tomar un miembro y hacer tracción, no se intentaba ni se imaginaba realizar otra maniobra que la mutilación del feto para lograr su extracción con lo que, frecuentemente se lesionaban también los órganos maternos.

    Las dificultades o distocias, que hacían penoso o imposible el parto vaginal, eran indicación para que el cirujano fuera llamado a resolverlas. Seguramente que éste debió sentirse frustrado por tener que actuar siempre ante un feto muerto. Por eso se dio a la tarea de solucionar esas dificultades procurando preservar la vida de la madre y la de la criatura por nacer.

    Fig. 3 y 4 -El parto en el asiento, bajo relieve romano.

    Su historia dista mucho de estar exenta de acaloradas discusiones, en las que se disputa el origen de esta conquista, de tanta trascendencia para la obstetricia. Como todos los inventos, el de este instrumento no fue casual, no se realizó por arte de encantamiento en el siglo XVI, sino que se apoyó en inspiraciones de muchos predecesores, que sería injusto olvidar, de modo que para todas las ideas nuevas, para todos los hallazgos, cabe reivindicar la valiosa participación de nuestras generaciones pasadas.

    DESARROLLO

    Buscando en los textos dedicados a su historia y concepto, la palabra fórceps deriva de formus, caliente, y de capere, coger, es decir, instrumento para tomar los objetos en caliente, como las tenazas o pinzas, de una sola pieza utilizados para tomar las brazas al rojo vivo de las fundiciones, y para asir los instrumentos y por gran tiempo las herramientas, coronas, espadas y armas moldeadas y embellecidas por los golpes del mazo en el blando y maleable hierro calentado al máximo para luego sumergir en agua para su fragua.

    El concepto de que en los tiempos antiguos las diferentes civilizaciones utilizaron ganchos y pinzas especiales, o instrumentos prensores y pinzas cefálicas dentadas, era para aplicarlos en fetos muertos, o de lo contrario el feto moría inevitablemente a consecuencia de la operación. Si el feto no era expulsado espontáneamente, usaban la cráneotripsia o perforación para vaciamiento de su contenido, y la cráneotraxia para traccionar la cabeza fetal una vez reducidos los diámetros.

    Estos instrumentos para la extracción fetal los encontramos en los templos egipcios y bajorrelieves griegos y romanos, y por lo menos datan de 4.000 a 2.000 años a. C., en el templo de Kom Ombo, esculpidos en sus paredes, dejan constancia de los instrumentos utilizados, todos con aspecto de ganchos y cucharas que trataban de acomodarse al ovoide de la cabeza del feto, para su extracción ya estuviese vivo o muerto.

    Virgilio, en la escena de los Cyclopes, en sus Georgiadas, dice que versant tenaci forcipe Ferrum, describiendo la tenaza o pinza. Festus por su parte emplea la palabra formucapes como sinónimo de fórceps; pero, de cualquier modo, el fórceps es el instrumento de la Obstetricia en forma de pinzas, con ramas separables, destinado a extraer el feto vivo del claustro materno.

    Hipócrates (460-377 a.C.), es capaz de ayudar a una mujer en su parto y describe la extracción del feto vivo con sus manos, además deja constancia de el uso de un instrumento para comprimir la cabeza de un feto muerto y nos habla de un compresor, y aun de un instrumento llamado machaire, para extraer o arrancar un feto del seno de la madre. Sorano de Efeso, (138 – 98 a.C.), señala el uso de instrumentos destructores para extraer fetos muertos; contemporáneo de Galeno, y nos habla de unos siete instrumentos destinados a extraer el feto, todos ellos sirvieron de embriotomos, pero ninguno para extraer el feto con vida.

    Celso año (25 d. C.) usaba ganchos cuando fracasaba versión.

    Fig. 5-Hipócrates de Cos
    (460-377 AC)

    Fig. 6 – CELSO, Aulio Cornelio (30 a.C.- 50 d.C.)

    Aetius (505-575 d.C.) o Aecio de Amida (Aëtius Amidenus) fue un médico y escritor bizantino, empleaba dos ganchos para extraer la cabeza fetal.

    Abulkasis, (936-1013 d. C), Abu l-Qasim Jalaf ibn al-Abbas Al-Zahrawi o Abul-Qasim Khakaf ibn al Abbas al Zahravi, árabe: أبو القاسم بن خلف بن العباس الزهراوي), ) más conocido como Abulcasis o Albucasis, fue un médico y científico andalusí,(Zahara, Córdoba, AlÁndalus, 936 Córdoba, Al-Ándalus, 1013), cien años más tarde, describía un pequeño fórceps que denominaba misdach, y otro más grande designado con el nombre de almisdach, ambos destinados a servir como embriotomos (edición de 1541, libro II). Escribió la enciclopedia Médica llamada Al-Tasrif que consta de treinta volúmenes que cubren temas variados de la ciencia médica, donde Abulkasis escribió las experiencias médicas con instrumentos extractores.

    Fig. 7 – Abulkasis o Albucasis.
    Avicena, (980-1037 d C) recomienda usar pinza en parturienta que no puede dar a luz, en el siglo XI. Deja sus escritos y en el capítulo relativo a la manera de tratar la parturientes que no pueden dar a luz a causa del tamaño del feto, recomienda en ultimo recurso el empleo del fórceps: “Oporlet, dice, ut inveniatobstetrix possibililátem hujusmodi foetus, quare subtilient in extractione ejus paulatim: tune si vallet illud i meo bene est ; el si non liget eum cum margine panni et trahat eum subtiliter valde cum quibusdam attractionibus. Quid si illud non conferí, administrentur forcipes el extrahatur cum eis. Si vero non confert illud, extrahatur cum incisiones, secundum quod facile sit, et regatur regimine foctus mortui “(“Venteéis apud iuntas “año 1544, pág, 399).

    Fig. 8.-Avicena (980-1037 d C)

    Se deduce de esto que con el fórceps que empleaba Avicena podría obtenerse un niño vivo, y para el caso que esto no se lograra, aconsejaba la extracción destrozando el feto considerado como muerto.

    En el año 800, se traduce el “Ayurveda”, o conocimiento de la vida con sus dos componentes el Characa y el Shushruta al persa y árabe, allí se describe e ilustra el Yujna-Sanku o ganchos juntos o ganchos apareados utilizados para la extracción de fetos vivos del año 1500 a C., y los hace aparecer similar a las posteriores Manos de Palfyn. Se menciona esta obra ya que en el siglo XVII, la medicina árabe ejerció su influencia en Europa, incorporando a la medicina occidental este tipo de conceptos médicos hindúes, si los Chamberlen estuvieron en contacto con este tipo de documentos, probablemente obtuvieron la idea de esos ganchos apareados del Yujna-Sanku. Binos L. Sen, en su libro “Ayurvedavijnana” de 1879, describe e ilustra el Yujna-Sanku, como ramas paralelas terminadas en forma ovalar, semejando los fórceps paralelos modernos. Sir Bhagabat Sing Jee en 1896, también menciona el Yujna-Sanku como instrumento conservador, y los escritores hindúes dejan constancia de su admiración por la antigua medicina hindú, y quienes han considerado estos instrumentos como un perfecto ejemplar del fórceps moderno.

    La primera mención del uso del fórceps en un feto vivo fue probablemente hecha por Jacques Jacob Rueff en Zurich (1500 – 1558), en 1554, pero no se tienen registros del tamaño, ni de las características del instrumento. Este cirujano de Zurich, Jacques Rueff, publicó su libro “De conceptu et generatione hominis”, donde dedicó todo un capitulo para tratar de resolver esta cuestión: Quomodo et quipus instrumentis impediti et mortui infantes producendi. Rueff, después de haber indicado la manera de dilatar la matriz, ya sea con la mano, ya con el Speculum matricis, y en la imposibilidad de extraer el feto por estas simples maniobras, propuso dos instrumentos, que denominó: a uno, nostrum anatis, y al otro, fórceps longa et versa. El nostrum anatis no era otra cosa que la pinza con dientes destinada par extraer los cálculos de la vejiga. Pero, según Chereau, Rueff no perdía un niño con la cabeza enclavada, y para esto aconsejaba emplear su fórceps longa et versa, ello representaba ciertamente la expresión de la primera idea de un fórceps inofensivo para la madre y para el niño.

    Esta podría ser históricamente la posibilidad de atender el nacimiento de un bebé vivo con un fórceps y sugerida por primera vez por el propio Rueff. La forma de este fórceps era semejante a una pinza de huesos, con una curvatura cefálica mínima en el extremo distal de las ramas, que no podían separarse entre sí por lo que el instrumento debía introducirse articulado. Tenía además unos dientes prominentes en la cara interna de estos extremos. Rueff afirmó que si se quitaban los dientes a los fórceps sería factible conservar la vida del producto. No obstante, por las descripciones del instrumento no parece probable que tuviese valor práctico. En realidad su autor no dejó evidencia de haber tenido éxito al usarlo. El instrumento sí era eficiente para la extracción de fetos muertos.

    En 1532 Eucharius Rhodion, quien grecizó o latinizó su apellido (de Roesslin) alemán utilizaba ganchos para la extracción de fetos, pero siempre para extraer un feto muerto, deja en sus notas: De Partu hominis, et quae circa ipsum accidunt libellus.

    Pietro Franco, cirujano de Turriéres en Provenza, basado en las ideas de Avicena y Rueff, construyó un instrumento en forma de espéculo de tres ramas en su tratado de las hernias, describe con todo detalle un instrumento que empleaba como fórceps, verdadero tiracabeza, que lo llamó Speculum magnum matricis. Este instrumento era semejante a un especulo de tres valvas. Se introducía cerrado en la vagina, y a veces dentro del cuello uterino si la cabeza no la había franqueado; de hacía obrar la manivela, y las valvas se abrían considerablemente, lo suficiente para que el tocólogo pudiera introducir en ésta gran separación su mano y su brazo. Tratábase entonces de extraer la cabeza fetal entre las valvas; la manivela funcionaba, las valvas se cerraban y tomaban la cabeza. Se ejercían después tracciones, esforzándose para extraer el feto. Este Speculum matricis de Franco, no era propiamente un especulo, sino un tractor, y en la historia de los orígenes del fórceps, debe aparecer el nombre de Franco como uno de los propulsores de este descubrimiento, que comprendió la necesidad de extraer el feto con vida, sin despedazarlo previamente. Jacques Guillemeau (1550-1613) y Francois Mauriceau (1637-1709) abrieron nuevos horizontes a la Obstetricia, pero a pesar del gran sentido clínico de esos maestros, la práctica de los partos seguía reducida a la versión podálica y al sacrificio del niño, por medio de ganchos e instrumentos cortantes. Otros instrumentos muy semejante al de Franco fue descubierto en las excavaciones de Pompeya, dichos instrumentos se exhiben en el museo de Nápoles, donde se muestran los Speculum magnum matricis, que datan de 1º siglo a C.

    Fig. 9 a 13 – Los originales de los espéculos vaginales se encontraron en Pompeya. Actualmente se encuentran en el Museo Nacional de Nápoles (Speculum magnum matricis), del siglo 1º a.C.

    Guillaume Manquest de la Motte (1665-1737), uno de los tocólogos más hábiles del siglo XVIII en la práctica de la versión podálica, había entrevisto ya que la Obstetricia carecía de un medio o procedimiento para salvar al niño, cuando un obstáculo que no se podía soslayar se oponía a la versión podálica; por eso prefería que le feto estuviera en dicha presentación. De la Motte, en lugar de usar los ganchos, empleaba una especie de pinza, de la cual introducía una de sus ramas, y en caso de necesidad utilizaba los dos. De la Motte no tuvo la idea de hacer un secreto de este instrumento.

    Las pinzas largas y lisas de Rueff, las descritas por Avicena y Abulkasis, y los instrumentos del obstetra alemán Cornelio Solingen (1641-1687) y de la Motte, dejaban entrever el nuevo gran descubrimiento cuya gloria se disputarían más tarde Chamberlen y Palfyn. Este célebre obstetra Cornelio Solingen, en el mismo siglo, después de algunas cesáreas fracasadas, mantenía la opinión de que dicha operación no debía contarse entre las misiones de un tocólogo por los grandes riesgos que implicaba.

    En el año 1693, seis meses estuvo Hugo Chamberlen I (1630-1720) en Francia, había venido de Inglaterra, manifestando que poseía un secreto para terminar en muy poco tiempo un parto difícil y desesperado. Había ofrecido al médico del Rey revelarle el secreto por la suma de diez mil escudos. Tal es la primera noticia que se tuvo en Paris de la invención de Chamberlen, célebre más tarde por haber traducido al inglés la obra de Mauriceau, que le dio gran renombre. Hugo o Hugh Chamberlen II (1664 – 1728) el segundo trató más tarde de defender su actitud y justificar su conducta mercantil, diciendo que por el bien de su padre y hermanos, que se dedicaba asimismo a los partos, no podía divulgar un secreto que los perjudicara. Por este hecho, no puede honrarse sino con reservas su memoria, y la historia debe ser inflexible, juzgándolo poco digno de reconocimiento.

    Fig. 14 – Fórceps de Chamberlen.

    Los doctores Pablo y Juan Chamberlen, hermanos de Hugo I (biznietos de Guillermo), tercer y cuarto de Pedro III, que también estaban en posesión del secreto de la familia, fueron tocólogos, pero no se tienen noticias de ellos ni de su hermano Pedro IV (biznieto de Guillermo). Hugo Chamberlen II (tataranieto de Guillermo), hijo de Hugo I, tuvo una educación muy esmeralda y fue nombrado Magister Artium y Doctor en Medicina en Cambridge el 30 de octubre de 1689, después de haber hecho estudios en Leide. Llevó una vida tranquila, fue muy considerado y querido, y fue elegido Censor del Colegio de Médicos. Era un partero distinguido y un médico muy solicitado por la alta sociedad de Londres, vinculándose por la amistad con personajes de la Corte, sobre todo con el Duque y la Duquesa de Buckingham. Murió repentinamente en su palacio el 22 de junio de 1728. La Duquesa le hizo erigir un monumento en la Abadía de Westminster, que aun existe, y los turistas que lo visitan creen que se trata del inventor del fórceps. Con Hugo II se extingue en la familia la rama masculina de los Chamberlen.

    Fig. 15 – Fórceps de la familia Chamberlen (1639-1720).

    Pero, ¿Cuál de los Chamberlen fue el verdadero descubridor de este instrumento? ¿Fue Pedro? ¿Fue Hugo? ¿Pertenece por su origen a un francés o a un inglés? La monografía de Aveling, partero eminente de Londres, merece ser conocida, ya que arroja luz acerca de esta gran conquista de la Obstetricia en bien de la humanidad.
    Aveling, después de pacientes investigaciones de la complicada familia de los Chamberlen, cuyos miembros por derecho de herencia y por más de un siglo fueron los parteros de la Corte de Inglaterra, donde explotaban un método secreto con toda la habilidad, dice que Guillermo Chamberlen, de origen Francés oriundo de Tarcarville (Sena inferior), practicaba la cirugía en París desde 1568, y que, preocupado, como protestante, de la persecución religiosa, que se hacía cada vez más intensa y que desagradablemente llegó a la horrible matanza de San Bartolomé, emigró a Inglaterra con su esposa, Genoveva Vignon, y tres niños, Pedro, Simón y Juana, como lo prueba una mención en el registro de la Iglesia protestante de Southampton, donde quedaban inscritos todos aquellos que habían hecho profesión de fe. Esta mención, escrita en francés en un registro que aún se conserva, lleva la fecha 3 de julio 1569.
    Tres años más tarde nació otro hijo, al cual se le dio el nombre de Pedro, para confusión de los biógrafos, a causa de que, de esta manera, el mayor y el menor tuvieron el mismo nombre. La fecha de este nacimiento fue el 18 de febrero de 1572. Se ha comprobado en un acta notarial que Guillermo Chamberlen había fallecido el 3 de marzo de 1506.
    De esta manera, el jefe de la familia y su hijo mayor Pedro son franceses, nacido el último probablemente en París. El menor, Pedro, había nacido, según dijimos en Southampton. El nombre de Chamberlen ha sido escrito de diversas maneras: Chamberlen, en el registro de Southampton; Chamberllan, Chamberlan y después Chamberlen.
    Pedro I (francés) se encontraba aún en Southampton en 1588 y está citado como padrino de Raquel Berlelot; en 1596 se le encuentra en Londres, donde firma el acta notarial del notarial del nacimiento de su hermano Pedro II (ingles), y en 1598 se encuentra su nombre en el registro de la Sociedad de Barberos Cirujanos.
    Pedro I practicaba activamente la cirugía y los partos en Londres, donde logró una situación distinguida que fue llamado a la Corte como partero de la reina Ana, quien, además de sus honorarios, le obsequió con una sortija de diamantes; fue también partero de la reina Enriqueta María, viuda de Carlos I.
    Pedro I tuvo muchos incidentes con el Real Colegio de Médicos, por haber hecho abuso de sus derechos como cirujano, practicando la medicina. Fue condenado a prisión, pero se le puso en libertad, gracias a la intervención de la reina Ana y del Arzobispo de Canterbury. Había ocupado el puesto de cirujano de las Indias Orientales, y a su muerte dejó una fortuna considerable. Tuvo cuatro hijas y dos hijos, de los cuales nada se ha hablado, y murió viudo el 1631.
    Pedro II (ingles), el menor, llegó a Londres con su hermano, fue nombrado miembro de la Sociedad de Barberos Cirujanos y llegó a la dignidad de Master, para lo cual tuvo que probar que había nacido en Inglaterra, utilizando el acta notarial de que se ha hablado, por no haber sido posible encontrar su partida de bautismo o acta de nacimiento.
    Su hermano y él (Pedro I y Pedro II, hijo de Guillermo) obtuvieron la creación d una corporación de parteras o comadronas, lo que dio motivo a una violenta ocupación de parte de los cirujanos, motivando una intervención judicial.
    En el interrogatorio del proceso, que aún se conserva, mencionase por primera vez la habilidad que ellos, y nadie más, poseían en el arte de los partos. Pedro II murió en 1626 a la edad de 54 años, dejando 8 hijos de los cuales el Mayor fue Pedro III (nieto de Guillermo, nacido el 8 de mayo de 1601). Su acta de bautismo se redactó en francés.
    El hijo y sobrino (Pedro III) obtuvo el título de Doctor en Medicina, que ni el padre ni el tío habían podido obtener. El joven Pedro III hizo sus estudios clásicos en Cambridge, estudió después Medicina en Heidelberg y en Padua, donde se doctoró; después volvió a Oxford y a Cambridge para perfeccionar sus estudios. En 1626, a los 25 años, fue admitido como miembro del Colegio de Médicos, y después de dos años fue ascendido al grado de Fellow, dedicándose al ejercicio de su profesión. Su fama llegó hasta Rusia, y el Zar solicitó a Carlos I que le permitiera venir a Moscú para ocupar el puesto de médico privado de S.M.L., pero él no aceptó este honor.
    La creación de la corporación de matronas, obra de su padre y de su tío, fue iniciada d nuevo por Pedro III quien pertenecía nada menos que sólo él fuera el encargado de la enseñanza y el examen de las comadronas, creando así un monopolio en su provecho. Este proceder, de poca delicadeza, le acarreó una fuerte oposición, y la cuestión pasó al Obispo de Londres, juez soberano de los asuntos médicos. .Aun existen antecedentes de los debates, donde se puede comprobar que Pedro III empleaba un instrumento de hierro para terminar los partos difíciles; pero esto no fue causa bastante para la parte contraria, ya que otros parteros también empleaban algunos instrumentos de hierro. La demanda fue rechazada y amonestada seriamente.
    Pedro Chamberlen III guardó un profundo silencio, y 13 años más tarde trató de justificarse en un escrito que llevaba el título de “Una voz de Rhama o el grito de las mujeres y de los niños”.
    Se ocupó en seguida con vehemencia de cuestiones lo más extrañas, algunas de ellas ajenas a la medicina: de los baños públicos, de la población, de los navíos, de diversos inventos, etc., lo que testimoniaba la actividad de su espíritu.
    A pesar de sus excentricidades, fue médico personal del rey Carlos II. Murió en 1663, a la edad de 82 años, en Woodham Mortimer Hall, en su casa de campo, que quedó en poder de la familia hasta 1815. Fue enterrado en sus proximidades, y en su mausoleo aun existe, con un epitafio en verso compuesto por el mismo. Los detalles de esta vida tan movida y accidentada no ocupan menos de 100 páginas en el libro de Aveling.
    El hijo menor del Doctor Pedro III fue Hugo Chamberlen I (biznieto de Guillermo), que nació en Londres en 1630. Se ignora dónde hizo sus estudios y dónde se doctoró. Hecho es que quedó es posesión del secreto de la familia y también de la clientela de la Corte. Se dedicó a los partos, pero su notoriedad en la historia empieza en 1678, época de su famoso viaje a Paris y de su encuentro con Mauriceau. Los detalles de ese encuentro ya han sido mencionados anteriormente, y su traducción de del libro de Mauriceau le dio una notoriedad científica que se unió a la fama que había heredado por el secreto de familia. Pero su espíritu inquieto y de aventura lo desvío hacia asuntos alejados de la medicina, entregándose a especulaciones industriales, financieras y de economía política, que lo vincularon a infinidad de personas.
    El fracaso de estas empresas económico financieras lo llevó a la quiebra, y como resultado final, su emigración a Escocia. En el año 1688 y a raíz de la caída de Jacques II del trono de Inglaterra, que huyó a Francia, Hugo Chamberlen (I) se refugió en Holanda. Aquí fue donde, apurado probablemente por la necesidad, vendió por una elevada suma su secreto a Roonhuysen, partero de Ámsterdam, con quien había estrechado relación. Allí seguramente terminó su agitada vida. La historia no nos da noticias de la fecha de su muerte ni del lugar de su sepultura.

    Fig. 16 – Edward Aveling.
    Edward Bibbins Aveling (1849-1898), instructor de biología, portavoz popular Inglés, autor de numerosos libros y folletos, en una de sus publicaciones bibliográficas cree que fue Hugo Chamberlen II quien, con un deseo de reconciliación con el cuerpo médico, por haber vivido su familia en guerra durante más de un siglo, había revelado el secreto del fórceps; pues coincide su divulgación con los últimos años de su vida, y se armoniza con la nobleza de su carácter. De esto no obstante, no existe prueba irrefutable. Queda una última cuestión, que sólo ha podido aclararse por los trabajos de Aveling, y es la de saber quién fue el verdadero inventor del fórceps………………………………

    La respuesta a esta pregunta se encuentra en la introducción del libro de Smellie, donde hoy se puede aclarar, al observar el árbol genealógico de los Chamberlen. Smellie dice: “Ninguno de los fórceps conocidos en esa época tenía las ventajas de aquel que se servían los Chamberlen y cuyo descubrimiento atribuían a su tío”. Este tío, que sin la observación del árbol genealógico no hubiera podido descubrirse, no puede ser otro que Pedro I, el mayor, hermano de Pedro II y tío de Pedro III. No obstante esto, teniendo en cuenta el hecho de que fueron cuatro fórceps diferentes los encontrados en Woodham Mortimer Hall, casa de los Chamberlen – uno de los cuales casi inutilizable por su forma y construcción -, hace pensar que son varios los miembros de esta familia que contribuyeron o aunado sus esfuerzos en este invento.

    El cirujano Boukelmann y el anatomista Ruych también conocieron el secreto. De Bruin y Plastmann, igualmente. Este último lo transmitió a su hijo, quien lo vendió al partero de Utrecht van Dieden. De Bruin lo cedió a Boom por una suma considerable. Boukelmann transmitió a su vez el secreto a su hijo André, que lo vendió a Jitsing y a Moor.

    Conocedores de los beneficios en el arte de partear de los obstetras de esa época los parteros holandeses se habían transformado en negociantes que traficaban indignamente con un secreto que pertenecía a la humanidad, guiados por el afán de enriquecerse. La impudicia de estas asociaciones, como dice Chereau, era tal, que, debido a la influencia de los miembros que la constituían, fue promulgada una ley en Ámsterdam en 1747 que prohibía la asistencia a los partos al que no estuviera previamente autorizado por un examen, en presencia de los Roonhuysen, y no hubiese comprado de éstos el famoso secreto.

    Fig. 17 y 18 – Palanca de Roonhuysen. Roonhuysen Lever (1750-1790). Cerrada y extendida.

    Es digno de comentarse, por su interés histórico, el hecho siguiente: En aquella época se estableció en Ámsterdam un cirujano partero llamado Jean Pierre Rathlauw, quien para poder trabajar sin dificultades, en 1747 debió someterse a la ley y hacer un examen; pero fue inexorablemente suspendido por no haber querido aceptar la condición impuesta a todo examinando, es decir, la compra del secreto, ya que él consideraba como absolutamente ridículo que se le suspendiera por un pretexto de esa naturaleza, pues creía imposible ocultar un instrumento cuyo uso fuese tan justo, tan general y necesario, que nadie pudiera ser partero sin conocerlo. Rathlaww, por otra parte, podía verse libre de este gasto, no solo por haber inventado un maravilloso tractor que había hecho construir en Paris en 1752, sino también porque, a causa de una feliz circunstancia, había descubierto el secreto de Hendrick van Roonhuysen (1675-1725). He aquí como, un día que Rathlauw se encontraba sumergido en tristes reflexiones sobre la situación que le habían creado los cirujanos de Ámsterdam no otorgándole la licencia, escribió a su amigo Velsen, médico de la Haya, contándole sus problemas. Velsen respondió a su perplejo corresponsal insinuándose que él, Velsen, conocía el secreto de Roonhuysen. Este secreto lo tenía de un cierto Van der Swan que vivía (en 1697) en casa de Roger Roonhuysen, y que, en calidad de su más antiguo discípulo y por haberle caído en gracia, había prometido enseñarle el arte de los partos; pero Roonhuysen no cumplió su promesa y Van der Swan se quedó con la pena de no conocer el instrumento de su maestro, quien para despistar a los curiosos, tenía el cuidado de no operar sino bajo las sábanas de sus clientes. Por fin, un día feliz, Roonhuysen, que venía a atender a una parturienta, se encontró con el Burgomaestre de Ámsterdam, que venía a hablarle: turbado el partero, que tenía aún en la mano la valija que encerraba sus instrumentos, se fue rápidamente a ocultarla en otra parte de la casa. En seguida, el curioso Van der Swan se desliza hacia el precioso estuche, lo abre y se encuentra con el objeto tan deseado, del cual se apresura a tomar un dibujo.

    Fig. 19 – Palancas de Hendrick van Roonhuysen.

    Estos detalles se encuentran en un folleto que Rathlauw publicó, el año mismo de su exclusión por los Roonhuysen, de Ámsterdam. Los parteros de Ámsterdam, indignados por la publicación de Rathlaww, atacaron a su antagonista, demostrándole que el instrumento por él descubierto era inútil y perjudicial. Rathlauw a su vez replicó, probando de una manera firme la exactitud del secreto de Roonhuysen.

    Cuando se acallaron las discusiones, he aquí que Juan de Bruin (1709-1753) o Han de Bruin, discípulo de Roonhuysen y que había formado parte de la segunda sociedad para explorar el instrumento, muere en enero de 1753, y al morir confía el secreto de su viejo maestro a su hija Gertrudis de Bruin, esposa de Thomas de Heid, también partero, apresurándose los dos esposos a vender el secreto a Visscher y a Van de Poll, médicos de Ámsterdam, quienes al buscar bien el Armamentarium Licinae de Han de Bruin, encontraron un cierto número de instrumentos que éste utilizaba para desenclavar las cabezas, los que fueron sucesivamente publicados en los periódicos. Pero estos instrumentos señalados como el de Roonhuysen no se asemejan al fórceps primitivo diseñado por Rathlauw.

    Se ignora, finalmente, cómo terminó esta contienda, esta figulinum bellum, como la designa Roederer, que puso en agitación a toda Holanda. En 1785 Rathlauw se fue a Paris, y allí presentó a Breteuil, ministro de estado, su fórceps, que dijo haber descubierto, y por cuya divulgación pidió trescientas mil libras. A su muerte, legó su secreto a Duderé la Borde, quien trato de explotarlo ofreciéndolo en venta a la Asamblea Legislativa en 1791, con el nombre de parturateur, que no se asemejaba al instrumento de Bruin y que parecía no ser de Hierro, pues estaba bien recubierto de una camisa de cuero.

    En aquella época, Juan Daniel Schichting, en su obra Embryulcia Detecta, publicada en Ámsterdam en 1747, dio el dibujo de un instrumento semejante al de Rathlauw; y Heister declaró que Schichting fue el primero que describió este instrumento, del cual hasta entonces se había hecho tanto misterio. Tal es, expuesta rápidamente, la historia del fórceps en Holanda, historia que parece tomada de una novela, y que es, sin embargo, de la más escrupulosa exactitud (Chereau).

    Volviendo a los Chamberlen y sobre todo a Hugo, diremos que Titsinga asegura que Roonhuysen usaba dos cucharas de cuerno que aplicaba en cada lado de la cabeza, y este instrumento, especie de fórceps, era el que le había vendido Chamberlen y que Roonhuysen trató de mejorar. En resumen, según Chereau: Los instrumentos obstétricos encontrados en 1818 en Woodham Mortimer Hall (cerca de Maldon, Essex, la vieja residencia inglesa de los Chamberlen) eran los que ellos habían imaginado y empleado; que son esos mismos instrumentos que Hugo Chamberlen trató de vender en Paris, en 1672, y que más tarde, en 1693, llevó a Ámsterdam, dándolos conocer a Roonhuysen, y que la palanca llamada de Roonhuysen no era de este partero, sino de su discípulo Jacques de Bruin.

    Fig. 20.

    Desde esta época y una vez conocido el fórceps, comenzó a ser modificado, siendo de los diversos instrumentos quirúrgicos el que ha sido objeto de más modificaciones. El primero que dio la descripción del fórceps, del cual los Chamberlen habían hecho misterio, fue Smellie, en su tratado de Obstetricia.

    El descubrimiento del verdadero fórceps de Chamberlen se debió a la señora K Lembal, que lo encontró en un departamento situado en el piso superior de la casa que adquiriera Pedro III hacia el año 1628, y que había quedado de propiedad de la familia de Chamberlen hasta 1815, época en que fue adquirida por Alexander y legada a una corporación de comerciantes de vinos. En dicha casa se encontró una puerta secreta que conducía a un lugar espacioso, donde había varios armarios, y en una caja llena de monedad antiguas, guantes, abanicos, etc., se encontró, con otros instrumentos de partos, el fórceps primitivo. Fig. 21.

    Aveling presentó a la Sociedad Médica Quirúrgica este hallazgo, y más tarde Rigby publicó una descripción completa con diseños y láminas, que sirvieron para aclarar las dudas de dicho descubrimiento. Según Aveling, la descripción que hizo Rigby es la siguiente: “Esta comprende cuatro tipos de fórceps: El primero, de estructura grosera, dos cucharas o ramas que se articulan en el medio. Las dos mitades del instrumento están unidas por medio de un tornillo, cuya punta oval es lisa, y cuando el instrumento está cerrado, se tocan. Este instrumento, dice Aveling, es, sin duda, el primer fórceps, del cual derivan las otras formas. El segundo fórceps tiene 30 cm. De largo. Los mangos en su extremidad son contorneados en anillos que admiten dos dedos en un costado y el pulgar en el otro, como los mangos de una tijera. Las dos mitades del instrumento se unen por medio de una trencilla con un nudo en una punta. El tercero tenía una longitud de 18 cm. Y era análogo al precedente. El cuarto instrumento era más sólido y medía 32,50 cm., los mangos eran anillados, y la unión de los dos mangos se hace por medio de un piñón sólido, en una rama, y una abertura redonda, en la otra. Cuando el instrumento se encontraba cerrado, las cucharas quedaban alejadas en su extremidad 3,50 cm.”

    Fig. 22 – Fórceps de la familia Chamberlen (1680-1750).
    Muchos historiadores, y aun entre los modernos, han negado que los Chamberlen fueran los verdaderos descubridores del fórceps, reivindicando para los holandeses la gloria de este invento, por ser uno de ellos quien primero lo hizo público.

    Fig. 23 – Dr. Peter Chamberlen 1661-1683.

    Fig. 24 – Monumento a Hugo Chamberlen II.

    Jean Palfyn o Jan Palfijn, célebre cirujano y anatomista de Gante, nació en Cortray (Kortrijk) comuna flamenca en Flandes Occidental de Bélgica el 28 de noviembre de 1650 y murió en Gante en abril de 1730, fue además un hábil cirujano partero, caminó a Paris en 1716, no solamente para hacer editar una obra suya, sino también para presentar su estudio en la Academia de Ciencias de Paris y un Fórceps de su invención (las manos de Palfyn o manos de Hierro), mediante el cual pretendía librar a toda mujer en la cual la cabeza del feto se encontrara detenida o enclavada en el canal, sin causarle ningún perjuicio, “Órganos de la reproducción Humana, de la pelvis y del Mecanismo del Parto”. En la obra de André Levret y Laurent Heister publican su descripción y se refieren a la “Palfiniana ferramenta”, comentan además que la idea original de Palfyn, probablemente la hubiese tomado de los apuntes de Ambrosio Paré (1509-1590), el talento de Palfyn fue utilizar en los partos difíciles dos ramas con el fin de que una tomara punto de apoyo en la otra. Paré, por su parte, padre de la cirugía moderna tuvo un papel destacado en la obstetricia, demostrando que era posible dar vuelta a un niño antes del parto cuando se presentaban complicaciones debido a su presentación, la versión podálica.

    Es posible presumir que Jean Palfyn se enterara del secreto de la palanca o vectis de Chamberlen, de la que deriva la palanca de Roonhuysen. Se cuenta que éste último habría sido engañado y le habrían vendido solo una rama del fórceps articulado de los Chamberlen, por lo que hizo su experiencia con una sola rama, y ese es el real valor de su aporte a la obstetricia. Pero además Palfyn puede haber conocido la palanca de Regnier Boom, y la elegante palanca-espátula de Alberto Titsing, todas ellas encontradas en la caja adquirida por Jacobo Vischer y Hugo Van de Poll por la compra a Gertrudis de Bruin y su esposo Thomas de Heise, ambos parteros de la época.

    Guillaume Manquest De la Motte, profesor de obstetricia del Hospital del Hotel-Dieu de Paris, fue consultado en ese entonces por uno de los cirujanos encargados de examinar este fórceps a fin de dar su opinión, éste aseguró que lo propuesto con respecto a un instrumento, de cualquier naturaleza que fuese, para extraer un feto con vida, resultaba tan imposible como el tratar de hacer pasar un cable por el agujero de una aguja. Decía que si alguien había inventado un instrumento de real valor para los partos difíciles y lo mantenía en secreto, se merecía un destino igual al de Prometeo. Así las manos de Palfyn son reemplazadas por las articuladas de Chamberlen, que tomaron gran auge en el mismo periodo.

    Fig. 25 – Jean Palfyn (1650-1730).

    André Levret, 26 años más tarde, al relatar el viaje de Palfyn a Paris, y examinando el instrumento propuesto por este último, manifestó que Palfyn había aportado a la obstetricia una gran idea y que era posible que compitiera con los instrumentos articulados de la época. Palfyn había notado diferencia con los articulados y la insuficiencia de una cuchara como ocurría con los vectis, su talento fue utilizar dos ramas no articuladas, no fenestradas, que poseían una curvatura cefálica, eran rectas y era posible acomodarlas al ovoide fetal enclavado en el canal del parto.

    Fig. 26 y 27 – Manos de Hierro de Palfyn.

    Fig. 28 – Andreas Levret (1703-1780).

    Fig. 29 – Fórceps de André Levret (1703–1780).

    Lorenzo o Laurence Heister (1683-1758 Frankfurt), profesor de anatomía, cirujano y botánico alemán, en Altdorf y en Helmstadt, tuvo la ingeniosa idea de atar con una cinta los mangos para mantenerlos juntos, y en la traducción dada por Paul en 1770 dice Heister que: “la inutilidad de todos los medios que se han puesto en uso para favorecer el parto, sin duda, es lo que ha inducido a Palfyn, célebre cirujano de Gante, con quien Heister compartió amigablemente en Holanda, a imaginar una especie de cuchara excavada y lisa, las cuales, aplicadas en cada lado de la cabeza del feto, podían servir para extraerlo sin temor de desgarrarlo o causar una lesión considerable. Por lo demás, Palfyn, asimismo (me lo ha contado el amigo de quien tengo el instrumento, porque él no ha publicado nada, que yo lo sepa, sobre esta materia), quiere que se lo utilice principalmente cuando el niño se encuentre con vida o cuando no haya una completa seguridad de su muerte. Yo me he servido en varias ocasiones del fórceps de Palfyn, pero sin éxito. Instruido de esto por la experiencia, traté de corregir el instrumento uniendo las dos ramas con una virola o anillo móvil, a fin de tomar más eficazmente la cabeza del feto, de una parte a otra, e impedir así un deslizamiento. Esta modificación ha sido aprobada por muchos parteros, logrando de esa manera extraer fetos muertos enclavados en la pelvis, como también fetos vivos, como lo atestiguan Champman, Giffard y otros “. Resulta de esto: 1. º, que Heister en 1750 no conocía los instrumentos de Chamberlen, de los cuales no hace alusión; 2º, que le atribuye la gloria de Palfyn, por haber tenido la idea de emplear simultáneamente dos ganchos o cucharas de amplias superficies, y 3º que Heister fue quien imaginó atar sólidamente estas dos cucharas y unirlas con una virola móvil.

    Fig. Laurent Heister (1683-1758).

    Creemos que el nombre de Palfyn debe unirse legítimamente a la gloria de la invención del más precioso instrumento de cirugía y obstetricia. Las principales modificaciones del fórceps del Palfyn se debieron a un partero francés (Dusée), que alargó las cucharas, la excavó en sus extremidades para que no lastimaran la cabeza del feto y entrecruzó sus ramas; también a Gregoire, padre e hijo, a mediados del siglo XVIII, los cuales se esforzaron en modificarlo para hacerlo más útil, con sus ramas cruzadas y mangos terminados en ganchos hacia fuera y unidos por medio de un tornillo y escotadura.

    Hemos visto que Palfyn inventó sus cucharas separadas y que Heister trató de sujetarlas con una correa o con una virola. Dusée, partero hábil conocedor de esta modificación de las cucharas de Palfyn, aplicó al tiracabeza la más importante modificación de uno de los elementos esenciales, que era el modo de articular las ramas. Dusée hizo en la raíz de la curva de la cucharas una especie de escotadura, para unificarlas a voluntad por medio de un largo tornillo; modificó asimismo los mangos, que eran rectos, haciéndoles curvos en forma de gancho, y aumentó también las curvas de la cucharas, a fin de que el cráneo del feto no fuera demasiado comprimido. Fue la primera tentativa seria de articular las ramas.

    Fig. 30.

    Giffard y Champman, en 1734, hicieron el primer instrumento, después del de Chamberlen, con ramas fenestradas y adaptaron a la articulación un dispositivo para poder entrecruzar las cucharas. En 1736, según Mudler, se describió un fórceps, ideado por un desconocido con cucharas fenestradas y de bordes redondeados, pero que lo caracterizaba su modo de articulación, que fue aplicado más tarde y que tomaría el carácter particular del fórceps de Smellie. En efecto, al nivel del cruzamiento de las ramas no tenía ni parte articular, ni tornillo, ni perno; sus ramas se deslizaban la una en la otra a la manera de la articulación llamada ginglyme, por medio de una simple escotadura en el lado de una de ellas y de una manera firme para que se prestaran mutuo apoyo. Las ramas eran redondeadas y terminadas por un gancho dirigido hacia fuera.

    Mesnard, cirujano de Ruán, en 1741, fabricó su tentte o fórceps, compuesto de dos ramas fenestradas y un poco flexionadas en sus extremidades, reunidas por dos lados opuestos, con un tornillo fijo en la rama macho: dicho tornillo penetraba en una abertura practicada en la rama hembra y retenida por un perno.

    También, a mediados del siglo XVIII, Levret, que había de ejercer en el arte obstétrico una influencia considerable, favorecido por un legado cuantioso del célebre financiero Samuel Berman, pudo dedicarse a su estudio. Nombrado partero de la corte, fundó una escuela de Obstetricia, cuyas enseñanzas y doctrinas fueron muy consideradas, tanto en Francia como en el extranjero. Levret, nacido en Paris en 1703, ha sido uno de los tocólogos que más lustre a dado a la Obstetricia y que ha ideado en el fórceps su modificación más importante. Hasta esa época, todos los fórceps que se conocían eran de ramas rectas, tipo Chamberlen, muy útiles y quizás irreprochable cuando se empleaban en el estrecho inferior o suelo perineal; pero en la excavación sólo de la cabeza de una parte de su circunferencia haciendo imposible toda acción por deslizamiento. Levret hizo en el Fórceps un perfeccionamiento capital, dando a las cucharas una curvatura sobre los bordes, es decir, según la dirección que debían recorrer, de acuerdo con la curva de la pelvis, la curvatura pélvica.

    Fig. 31 – Obstetrical forceps. From André Levret’s Observations sur les causes et les accidens de plusieurs accouchemens laborieux, 1750.

    El fórceps de Levret primitivo, según Eduard Caspar Jacob von Siebold (19 March 1801–27 October 1861) Alemán, hijo de otro gran ginecólogo Adam Elias von Siebold (* 5. März 1775 en Würzburg; † 12. Juni 1828 en Berlin), era un instrumento de dos ramas, exactamente simétricas, de cucharas fenestradas que tenían en su superficie interna una especie de depresión con un reborde saliente, a fin de que pudieran aplicarse más sólida y exactamente en la cabeza. La unión de las dos ramas se obtenía por medio de un doble eje cónico, ambulante, con escotaduras. El eje era independiente de las ramas; cuando las dos ramas estaban aplicadas, se colocaba el perno en una de las tres aberturas, que se correspondían, y eran fijadas entonces en la escotadura. Levret trataba de evitar de esta manera el inconveniente de unir las dos ramas a la misma altura. Las ramas del fórceps habían sido primeramente rectas, pero al poco tiempo les dio la nueva curvatura, que marca el principio de una nueva era en la Obstetricia, y que mejoró de tal manera el instrumento, que fue adoptado por todo el mundo y conservado definitivamente.

    Adam Elias von Siebold

    Fig. 32 y 33.

    Eduard Caspar Jacob von Siebold.

    Fig. 34 – Fórceps de Eduard Caspar Jacob von Siebold

    Fig. 35 – Fórceps de Adam Elias Siebold.

    La denominó precisamente curvatura pelviana. Levret describió este fórceps curvo en 1751 y abandonó el modo de unión con eje móvil, adoptando el sistema de unión de Gregoire. La tercera modificación del fórceps de Levret se aplicó particularmente al modo de unión de las dos ramas; adoptó a la rama inferior, mediante un perno, un eje cuya parte superior estaba achataba y podía girar sobre si mismo encajando en una hendidura alargada. El fórceps de Levret causó la admiración de todos y tuvo el mérito de ser denominado por Roederer pulcherrinum instrumentorum; no obstante esto, se llegaron a contar por centenares las variedades y modificaciones de ese instrumento.

    En Alemania, Franz Karl Naegele (1778-1851), aportaba experiencias con su instrumento que era más corto que el de Levret y poseía aletas para la tracción con los dedos índice y medio, aporta a la obstetricia sus estudios sobre el mecanismo del parto. Ya en ese entonces se consideraba un expulsivo de seis horas como normal y ningún intento de intervención se preconizaba antes de alcanzar dicho lapso, Osborne aplicaba la Ley de Denman, que recomendaba usar el fórceps pasado ese límite.

    Fig. 36 – Franz Karl Naegele (1778-1851).

    Fig. 37 – Fórceps de Franz Karl Naegele.

    Cuando la cabeza se encontraba hacia el fin del canal pelviano, era tarea fácil tomarla con cualquier tipo de fórceps, aun siendo recto; pero las dificultades se acrecentaban cuando la cabeza estaba poco encajada en la excavación pelviana, o colocada a la entrada de del estrecho superior. La pinza común de Levret u otra cualquiera no eran útiles; se hacía necesario un instrumento más largo y curvo, a fin de que se adaptara a la curva y longitud del canal óseo. A Levret le corresponde el mérito de haber satisfecho estas dos exigencias. Pero la curva y la longitud, que hacían más fácil la presión, hacían más difícil la extracción: Flamant lo hacía notar, diciendo:”lo que facilita la una, dificulta la otra”. En efecto, el fórceps largo y curvo de Levret presentaba cuatro defectos principales: 1º , de no permitir al operador efectuar tracciones según la línea central del canal pelviano (impropiamente llamado eje de la pelvis, como dice Naegele); 2º , de producir sobre la cabeza una compresión exagerada, a causa del modo vicioso de tracción; 3º, de no dejar a la cabeza fetal la libertad de acomodación a la forma del canal pelviano, que es ancho en sentido transversal y estrechado de delante hacia atrás, en tanto que a la salida es ancho de delante hacia atrás y estrecho en el sentido transversal, 4º, de no proporcionar ninguna indicación precisa acerca de la dirección que deben darse a las tracciones, las cuales se dirigían demasiado hacia delante y sólo eran utilizable en parte para la progresión de la cabeza, perdiéndose una porción de ellas en la presión sobre la parte anterior de la pelvis. Levret trató de obviar ese defecto, dando a las tracciones una mejor dirección pasando una cinta en la parte inferior de la ventana. Tirando con una mano de los mangos del fórceps y aplicando a las cintas una segunda tracción, obligaba a la cabeza a descender a la vagina. Después de haber perfeccionado sucesivamente este instrumento y de haberle dado un manejo más fácil, Levret trató de mejorar las indicaciones de su uso.

    Fig. 38- Fórceps de Naegele (1778-1851).

    En 1751, Jean Burton, partero de Londres, ideó un fórceps de una construcción diferente a todos los conocidos. Tenía un solo mango, que encerraba un tallo, en la extremidad del cual estaban unidad las dos cucharas, por medio de cremalleras, que podían aproximarse o separarse según el movimiento que les imprimía el tocólogo.

    Fig. 39 – William Smellie
    (1740 – 1795 in Edinburgh).

    En el año 1752, Guillermo Smellie, que dominaba las reglas y el arte de los partos en Inglaterra, presentó un fórceps de su invención, compuesto de dos ramas de acero con cucharas fenestradas y que poseían la segunda curva de Levret; la unión se asemejaba a la de Juseen, y la articulación se hacía por medio de una escotadura en el medio, que recibía la otra cuchara por encaje recíproco. Las cucharas estaban recubiertas de cuero de camello; los mangos eran de madera. Levret reconoció y admiró el sistema de articulación ideado por Smellie.

    Fig. 40 – Fórceps obstétricos, Smellie, acero y cuero, británicos, 1750.

    Smellie trató de darle una forma más ventajosa e ideó dos tipos de fórceps, uno más largo que el otro, para poder aplicarlos en el suelo perineal y en el estrecho superior. Revistió las cucharas, que eran de curvas más amplias, con cintas de cuero, para no herir la cabeza del feto. La articulación se hacía por encaje recíproco. Levret juzga el fórceps de Smellie de la siguiente manera:” Su volumen es menor que el de todos los demás; las articulación se efectúa por escotadura y encaje; está recubierto en toda su extensión de piel, como otros anteriores. Las ramas, en cambio, en vez de ser aplanadas, son redondeadas o cilindroides, y la extremidad de las cucharas toma contacto muy íntimamente en su parte superior, lo que a veces suele ser perjudicial. La manera ingeniosa de articularse es superior a todos los demás fórceps; el ángulo inferior de la cucharas, siendo más abierto que el mío, toma mejor la cabeza fetal; en cuanto a la piel de que está revestido, Smellie ha tratado de quitarle la impresión de herramientas, para impresionar menos a la mujer en trance de parto. Pero, a pesar de estas ventajas aparentes, yo creo que esta precaución es susceptible de múltiples inconvenientes, ya sea de orden higiénico como también de orden mecánico, pues el fórceps no deslizaría tan fácilmente al ser introducido”.

    Un contemporáneo de Heister y de Smellie, Pugh, fue el primero que dio una ligera curva perineal a su fórceps. Benjamín Pugh (1715-1798), partero de Chelmsford, Essex, dio a conocer varios fórceps en 1754, que publicó “el fórceps curvo que yo empleaba hace 14 años atrás…”, tan semejantes al de Levret y Smellie, que algunos historiadores se preguntan si no fue él quien describió primero dichos fórceps o tuvo la idea comunicada por algunos alumnos que le habían enseñado modelos semejantes.

    Más tarde Johnson, discípulo de Smellie, dio al fórceps de su maestro la curva de Levret y aplanó el borde de las cucharas, que eran redondas. Jean Petit hizo conocer sus fórceps con cremalleras, que servía para moderar á voluntad la compresión de la cabeza fetal. En 1777 Coutouly ideó su fórceps sin entrecruzamiento y cuyos puños estaban unidos por un tornillo. El fórceps de Uhthoff, de ramas paralelas, también presentaba curva perineal (.1812). El fórceps de Hermann (1844) era notable por su curva perineal y, sobre todo, por tener un tallo especial, que podía ser adaptado, sea por encima , sea por debajo del instrumento, según que se encontrara más profundamente introducido en las vía naturales. Cuando el tallo era colocado por encima de las ramas, obraba como un propulsor, en forma análoga a los esfuerzos de la mano, cuando era aplicada en la articulación del fórceps de Levret. Busch, de Marburgo, ideó un fórceps con ramas más largas que la de Smellie, y con un labímetro adaptado en su extremidad inferior. Thenance inventó un fórceps, denominado fórceps de Lyón. Sus ramas están unidas en yuxtaposición, sin entrecruzamiento; en el medio presenta dos agujeros, que sirven para introducir la punta de una servilleta, la cual aprieta las ramas y puede ser utilizada por un ayudante para la tracción.

    Casi al mismo tiempo, Bruninghausen, de Wurtsburgo, modificó el sistema articular del fórceps, dotando a una de las ramas de un perno con una cabeza en forma de balón aplastado y la otra, con una escotadura; modificación que fue aceptada por todos los constructores alemanes de fórceps. Merecen también mencionarse: el fórceps de Audebert, que tenía grabados en sus mangos la forma y diámetro de la pelvis, y la forma y dimensiones de la cabeza con sus diámetros y suturas; y el de Bernard, que permitía la introducción de las dos ramas simultáneamente, sin los inconvenientes y dificultades de la introducción sucesiva y la articulación. Thureau, de Nueva Orleans, ideó un fórceps con dos ramas, que podríamos llamar hermafroditas, ofreciendo cada una un perno y una muesca alternativamente atrás y adelante, para facilitar la articulación.

    En este mismo periodo otro gran obstetra que dejó su legado de investigaciones fue el inglés Sir James Young Simpson, (1811 – 1870), cuyos modelos cruzados aparecen para resolver problemas específicos, pero indica que los numerosos modelos, algunos extravagantes con modificaciones muy especializadas no aportan a la instrumentación de los partos complejos, sin embargo, las formas más simples son las más utilizadas.

    Fig. 41 y 42 – Sir James Young Simpson, (1811 – 1870), y su fórceps.

    Neapolitan Tarsitani, en 1844, ideó una articulación especial, muy utilizada para evitar el descruzamiento. El fórceps de Naegele, que es muy conocido en Alemania, está formado con la articulación de Bruninghausen y ramas de Killian. El instrumento de Mattei, que denominó leniceps está compuesto de dos ramas, que se articulan de una manera simétrica, en un travesaño de madera. En una memoria publicada en 1860, Hubert de Lovaina, después de haber demostrado matemáticamente los inconvenientes graves que resultaban, debido a que el fórceps común no estaba construido para tirar en el eje de la pelvis, propuso darle esa forma. Hubert modificó más tarde su instrumento, y este nuevo modelo se componía de un fórceps ordinario, sobre el cual se adaptaba un largo tallo de acero en forma de clavo. Aplicando la mano sobre la extremidad de ese tallo, se podía tirar, según el eje, del estrecho superior, y todo esfuerzo empleado tendía a obtener el descenso de la cabeza fetal y en la excavación también.

    El Dr. José Antonio Morales Alpaca, Arequipa 1841, estudió obstetricia en Bélgica, hizo construir dos fórceps; el primer Morales Alpaca, tenía por objeto proteger la integridad del perineo, pero no permitía tirar en el eje de la pelvis; en el segundo, la dirección de los mangos estaba en línea recta con el eje de las cucharas. Esta afirmación (hace notar Tarnier) está lejos de ser exacta, y el principio de la tracción en el eje no está aún perfectamente realizada por Morales.

    Fig. 43 – Dr. José Antonio Morales Alpaca, Arequipa 1841

    Chassagny, en 1860, hizo progresar estos estudios, siendo el primero en aplicar a la especie humana las tracciones mecánicas utilizadas desde hacía largo tiempo en la Obstetricia Veterinaria. Estudió y fijó el punto en que debía aplicarse la fuerza de tracción, llegando al siguiente resultado: que ésta debía ser ejercida, no sobre los mangos, muy alejados de la parte fetal, sino en un punto de la cucharas lo más cerca posible de la presentación, pues se había apercibido de que el sistema construido por el fórceps, aplicado en la cabeza, gira en todos sentidos posibles alrededor de un punto ficticio, que es el centro del ovoide craneano. Llamó a este punto “centro de figura” y formuló este principio: que la fuerza de tracción, para no estorbar los movimientos útiles del instrumento en todos sentidos, debía insertarse sobre el fórceps, al nivel del centro de figura. Hizo construir un fórceps en el cual colocó, a través de cada cuchara, una pequeña barra transversal, con una perforación en el medio, para el pasaje de un cordón de tracción (Charpentier).

    Chassagny dio a las ramas de su fórceps un largo desmedido y una gran elasticidad y flexibilidad, gracias a la cual puede hacer desaparecer en gran parte la curva en el sentido plano, permitiendo que la bóveda del cráneo sea aplanada y alargada como en el parto fisiológico, sin que sea transmitida a la base del cráneo una presión más considerable que la que resulta de la elasticidad de las ramas.

    El fórcpes de Mattei (1853), le llamaron Leniceps (the soft forceps), ramas paralelas fenestradas, convergentes.

    Fig. 44 – Fórceps de Mattei, 1853.

    Hamon ideó el retróceps en 1864 (retro, atrás; capere, tomar), que tomaba la cabeza por detrás, cualquiera que fuera la parte circunferencial sobre la cual se aplicara. Estas dos cucharas se aplicaban por detrás de la cabeza, como lo haría una mano que se introdujera en la cara posterior de la vagina, penetrando por delante del labio posterior del cuello uterino. El retróceps es un instrumento de suavidad y destinado a colaborar con la mano sirviéndole de auxiliar.

    Fig. 45 – Retroceps de Hamon, 1864.

    Joulin, Tarnier y Poullet continuaron los estudios sobre las tracciones mecánicas y sentaron los dos principios siguientes, de acuerdo con las ideas de Chassagny: 1º, la tracción no debe aplicarse sobre los mangos del fórceps de curva pelviana, y 2º, la fuerza de tracción debe ejercerse lo más cerca posible del centro de la figura. Tarnier, reconociendo con toda justicia los razonamientos de Chassagny, le reprochó el haber hecho una aplicación práctica imperfecta. Las tracciones hechas con los lazos, recomendadas por Chassagny, tienen la gran ventaja de dejar a la cabeza una movilidad completa, que le permite seguir la curva de la pelvis; pero el aparato de este partero tiene el grave defecto de dar a las tracciones una dirección viciosa, que hace sufrir al pubis una compresión considerable (Tarnier).

    Semejante reproche puede hacerse también al fórceps de Laroyenne, que realiza de una manera muy simple la inserción de la fuerza al nivel del centro de figura. Los bordes de cada cuchara se encuentran agujereados al nivel del centro de figura, y estos agujeros dejan pasar un lazo de cinta de hilo, que sirve de agente tractor; los lazos que vienen de las dos cucharas, deben ser tirados por un ayudante, en tanto que el partero dirige los mangos del fórceps para facilitar la evolución de la parte fetal. Con el fórceps de Laroyenne, como con el aparato de tracciones, éstas se ejercen demasiado adelante, porque el periné rechaza las cintas tractoras, y estos instrumentos están desprovistos de la curva perineal, necesaria para tirar sobre el eje.

    En 1877, Dr. Etienne Stephane Tarnier (1828 – 1897) presentó a la Academia de Medicina un nuevo fórceps, compuesto de dos ramas de prensión y de dos tallos de tracción que se implantan en un mango transversal. Este fórceps provocó polémicas memorables entre sus partidarios y adversarios; pero el hecho cierto es que dio el mayor impulso que pudo haber producido cualquier otro fórceps, sobre todo en Inglaterra y América.

    Fig. 46 – Dr. Etienne Stephane Tarnier (1828 – 1897)

    El Dr. Lusk dijo que la mayor adquisición hecha por el arsenal obstétrico la constituyó el fórceps de Tarnier, declarando que éste reemplazaría a todos los demás; y en una de las discusiones de la Sociedad de Obstetricia se llegó a manifestar que el fórceps de Tarnier completaba la obra de tres siglos. Los parteros alemanes fueron más reservados en sus elogios, Braun von Fernwald, en su Tratado de Obstetricia, dice que todos los nuevos fórceps con aparatos de tracción, no solamente son inútiles sino que pueden resultar peligrosos en manos inexpertas. Sanger dice que Tarnier no ha encontrado la solución del problema que había planteado, y prefiere el modelo de Morgan, que tiene un tallo único de tracción, que se puede adaptar a cualquiera de las ramas de un fórceps modelo alemán. En resumen, según G. Braun, las ventajas positivas del fórceps de Tarnier son contrarrestadas por sus defectos.

    Fig. 47 – Forceps de Dr. Etienne Stephane Tarnier (1828 – 1897).

    Freund opina que el Tarnier tiene ventajas en una multípara, pero que no es aconsejable en una primípara. Feheling, de Basilea, manifiesta que los fórceps no tiran sobre el eje de la pelvis, y que el Tarnier no permite que la cabeza conserve su movilidad entre las cucharas, como se pretende. En Francia, el fórceps Tarnier también fue discutido. Fochier de Lyon, dice que el Tarnier tira, no en el eje de la pelvis sino en el eje del instrumentos; y cuando no se tracciona en el eje de la pelvis, el punto móvil de la tracción, que se encuentra por debajo del centro de figura, hace girar todo el sistema alrededor del eje transversal de la cabeza destruyendo la concordancia normal entre los planos horizontales de la cabeza y los planos de la pelvis.

    Utilizando Tarnier las ideas de Louis Joseph Hubert de Lovaina (‘Note sur l’équilibre du forceps et du levier’, Mémoires de l’Académie royale de Belgique, 1860), y M. Chassagny, ha aventajado al primero, pero ha quedado muy por debajo del segundo en cuanto a la libertad de evolución de la cabeza. No hay que dejarse guiar por la aguja, pues el eje del instrumento tiene mucho menos probabilidades de coincidir con el eje de la pelvis, cuanto más libertad deja a la cabeza para hacer su evolución. Es necesario no inventar instrumentos para los torpes, como dice Pajot; pero instruir mejor a los alumnos, como expresa Stolz. Charpentier, en su tratado de Partos, hace notar que la enseñanza de la Obstetricia había quedado exclusivamente en manos de Tarnier y sus discípulos. Existían, pues, razones poderosas para que el instrumento fuera elogiado y se le reconocieran cualidades; en tanto que al fórceps de Levret no se le encontraban sino defectos.

    Fig. 48 – Tarnier’s Axis Traction forceps, Paris, France, 1871-1900

    Está demostrado hoy en el fórceps de Tarnier, último modelo, no podía traccionar en el eje, y que no podía indicar en forma precisa la tracción de la cabeza en el estrecho superior; siendo precisamente, en dicho caso, que Tarnier y sus discípulos proclamaban la superioridad de este instrumento. Los estudios imparciales de los autores alemanes y las discusiones en las sociedades de Obstetricia francesa no han dejado de reconocer que el gran mérito de Tarnier es el de haber sido el iniciador de las modificaciones más importantes del fórceps; y si bien los autores alemanes han preconizado el empleo del fórceps de Simpson, los franceses, más familiarizados con el Levret y otros análogos como el Pajot, han comprendido que si el Tarnier no ha llegado a la perfección deseada, se aproxima al ideal, que es el saber reemplazar la fuerza de expulsión por la tracción, y desde este punto de vista es superior a todos los demás de su época.

    Descripción general del fórceps

    Sistematizando lo que se ha descrito del

  • Descripción general del fórceps

    Sistematizando lo que se ha descrito del instrumento, desde el fórceps de Chamberlen hasta los fórceps de la época presente, el instrumento puede dividirse en tres partes: una que se llama cuchara, que es la que se aplica sobre la cabeza fetal, flexionada o en extensión; la otra, articulación, o parte intermedia, que une las ramas entre sí, y, por última la tercera, que constituye el mango. Cuchara, articulación y mango forman uno de los elementos que se denomina “rama”.

    La longitud del instrumento ha variado desde 30 hasta 60 cm, constituyéndose así los fórceps cortos, medianos y largos. Entre los primeros figura el de Smellie, el de Simpson, Hamilton, Pugh, Barnes y el de Pajot. Entre los de mediana longitud están el de Naegele, el Bruninghausen, de Dubois, de Tarsitani, el de Sloan, el de Mattei, el de Trelat y el de Tarnier. Los de Thenanse, Uhthoff, Hubert y Smellie figuran entre los de tipo largo, de 50 hasta 60 cm. Los fórceps cortos (por consiguiente, los más inofensivos) se utilizaban para extraer el feto cuando éste se encontraba profundamente encajado en el suelo perineal, y los medianos cuando el polo cefálico ocupaba la excavación dejando los largos para ser utilizados en el estrecho superior.

    Fig. 49 – Diversos modelos de fórceps, todos articulados, siglo XVIII.

    El fórceps de Levret y los que de él han derivado por pequeñas modificaciones, como el de Smellie, de Stolz, de Naegele, Sanger, Pajot, y de otros tocólogos que han tratado de imprimirles un sello o característica especial, deben ser estudiados en su conjunto y en sus detalles. Las cucharas de los primitivos fórceps, como el de Chamberlen y Palfyn, presentaban una curvatura cefálica más o menos acentuada, mayor en el del primero y menor en el Palfyn.

    El de este último tenía las cucharas llenas, como el de Laar, primer modelo (1777), Osiander (1797), Assalini (1810); pero esta modificación no tuvo ningún éxito, prevaleciendo el sistema de Chamberlen, que las tenía fenestradas, debido a que ofrecían más ligereza y eran de fácil adaptación a la cabeza fetal.

    La longitud de las cucharas varió desde 12 hasta 30cm., más o menos. Las cucharas más cortas fueron las de los fórceps de Dubois, Simpson, las de Haigton, Dvis y Rizzoli. Pero las más frecuentes han sido las de mediana longitud, tales como se encuentran en los fórceps actuales: tipo Siebold, Levret, Naegele, Pajot, Stolz, Chassagny, Tarnier, etc.

    Fig. 50 – Set de instrumentos obstétricos, United Kingdom, 1871-1900

    En los instrumentos antiguos, la elipse que formaban las dos cucharas del fórceps articulado, comenzaba en la unión de las ramas, por separación brusca de ésta, formando así un vasto ovoide, que sólo entraba en contacto con la cabeza por la extremidad libre, pero que amenazaba la vulva por la ampliación que le imponía. Pero había allí un inconveniente, y era que la curva de las cucharas comenzaba cerca de la articulación; es decir, eran de un radio más corto y, por consiguiente, de una concavidad más pronunciada; resultando que la elipse tenía tendencia a tomar apoyo sobre la cabeza por cuatro puntos solamente: las dos extremidades libres de las cucharas y otros dos puntos más o menos próximos a la articulación, quedando la región media sin tomar contacto con la cabeza. En estas condiciones, si el fórceps no deslizaba, producía un acortamiento de la cabeza en el sentido vertical o al menos un obstáculo a su alargamiento en ese sentido (Chassagny). Para remediar este inconveniente se dio a la curva cefálica un radio más largo, a fin de atenuar en lo posible la concavidad de la elipse (Tarnier y Budin).

    Hemos descrito que los fórceps anteriores al de Levret eran rectos, es decir, que le eje de las cucharas se encontraba en línea recta con el eje de los mangos. Con Levret, esa disposición cambió el eje de las cucharas y no estaba en la dirección de los mangos, sino en relación con la curva de la pelvis, debido a lo cual, si bien es cierto que tomaba una posición favorable a la misma, dificultaba las tracciones, porque éstas no podían hacerse en dirección al eje pelviano sin grave perjuicio para el feto.

    Más tarde se dio a la parte inferior de las cucharas una curvatura especial, poco acentuada, como en el fórceps de Tarnier, y excesiva, como en el de Hermann. El fórceps de curva pelviana revolucionó la técnica operatoria. El fórceps recto de Chamberlen se colocaba indistintamente a un lado u otro de la pelvis, y diremos que era ideal para las aplicaciones en el estrecho inferior o suelo perineal. Con la curva pelviana, una rama debía colocarse a un lado de la pelvis, y la otra, en el lado opuesto. Había entonces una rama derecha y otra izquierda. La curva cefálica de cada rama, con la parte convexa, debía ser dirigida y aplicada en contacto con la pared pelviana, y su concavidad debía dirigirse al centro de la excavación para adaptarse a la cabeza fetal. Si las ramas trataran de dirigirse en otra dirección o sentido, se haría imposible la adaptación de cada cuchara a la pelvis y a la cabeza fetal.

    Para la aplicación de los fórceps articulados la rama que se introduce en el lado izquierdo se denomina rama izquierda y también rama macho; la otra rama, que se aplica en el lado derecho, se denomina derecha o hembra, por tener una escotadura o muesca donde debe colocarse el perno tornillo. La rama derecha debe dirigirse por encima de la rama izquierda, para poder articularse con esta. La articulación se realiza de diversas maneras. En el fórceps de Levret, la rama izquierda llevaba un perno que penetraba en una escotadura longitudinal en el centro de la rama hembra.

    En el fórceps de Siebold, la escotadura, en vez de encontrarse en el centro de la rama derecha, se encontraba a un costado, y la articulación se hacía aproximando las dos ramas hasta que el pivote entraba en la escotadura, donde se le fijaba como a un tornillo que entra en su rosca. Este método de articulación es el que se encuentra más a menudo en el fórceps francés.

    La articulación de Bruninghausen se asemeja a la de Siebold, pero el perno está reemplazado por un simple clavo de cabeza ancha, que entra en una escotadura lateral, fijándose, sólidamente cuando las manos presionan para aproximar las dos ramas. El fórceps de Naegele está construido bajo este principio.

    Los fórceps ingleses como el de Smellie, Simpson, Barnes, tienen una articulación por encaje reciproco. La rama izquierda tiene una especie de escotadura en la cual penetra la parte articular de la rama derecha. Es casi todos los instrumentos, la articulación solo es posible si la rama derecha viene a colocarse por encima de la rama izquierda de manera que la escotadura quede encima del perno. Pero como en ciertas aplicaciones la rama derecha es la que se introduce primero, la rama izquierda cae por encima de la derecha, y la unión o articulación no es posible sino a expensas de un descubrimiento.

    Para evitar esta dificultad, Tarsitani (en 1843) imaginó un perno o pivote que atraviesa la rama macho de parte, de tal manera que la rama hembra pueda ser colocada, indistintamente, por encima o por debajo. Otra dificultad en la articulación de las dos ramas era debida a la falta de paralelismo y simetría, después de la introducción de las cucharas. De allí nació la idea de los fórceps asimétricos, que podían articularse cualquiera que fuese la falta de paralelismo que existiera entre las dos ramas del instrumento, como el de Mattei y el de Carof (Tarnier).

    El profesor Uytterhoeven I837, cirujano del St. John’s Hospital, Bruselas, inventó (en 1808) un fórceps largo destinado exclusivamente a ser aplicado al nivel y por encima del estrecho superior, y en el diámetro antero-posterior del canal. La rama que corresponde al sacro es más larga que la otra y no presenta más que una sola curvatura. La rama anterior presenta dos: una, la de arriba, para aplicar sobre la cabeza; la otra, más abajo, para adaptarse al pubis. Muy difícil de colocar este fórceps desde el punto de vista de la tracción, es uno de los peores que existen, y Beaumers de Lyon, no procedió con acierto al reivindicarlo en 1849.

    Fig. 51 – Set de instrumentos obstétricos ingleses, año 1850. Museo de Paris.

    Los mangos del fórceps de Chamberlen eran de metal, atados por una correa, lo mismo que los del Palfyn. Los Levret eran de madera, lo mismo que en primitivo de Simpson. Los mangos metálicos estaban provistos, en algunos fórceps, de ganchos, que se utilizaban para extraer el feto en caso de muerte. Otros tenían un tope de cremallera, o rosca, para limitar la compresión de las cucharas. Brulatour apretaba los mangos de sus fórceps con un tornillo de presión y en la extremidad de los mismos había una escala que permitía medir la aproximación de las cucharas.

    Ya en el año 1792, luego de observaciones de los parteros, se consideraba un expulsivo de seis horas como normal y ningún intento de intervención se preconizaba antes de alcanzar dicho lapso. Osborne recomendaba usar el fórceps cuando se sobrepasara este límite, la llamada Ley de Denman.

    Princesa Charlotte Augusta de Gales
    (7 Enero 1796 – 6 de noviembre 1817)

    Un cambio crucial en Europa ocurre en este período, cuando el Dr. Richard Croft (9 Enero 1762 – 19 Febrero 1818), yerno de Denman mantiene a la princesa Charlotte Augusta de Gales (7 Enero 1796 – 6 de noviembre 1817), hija única del Príncipe Regente o Jorge IV, en un expulsivo de 24 horas, obteniendo un mortinato de 4.082 kilos impregnado de meconio espeso y el posterior fallecimiento de la princesa a las 5 horas por una hemorragia incoercible. Los obstetras de la época consideraron que la aplicación de un fórceps habría salvado ambas vidas, pero el fórceps en esos años había caído en descrédito y duramente criticado por los obstetras de la época, y una cesárea evidentemente significaba la muerte para la princesa, ello significó que el Dr. Croft se suicidara, y por este desgraciado hecho terminó coronándose a la Reina Victoria a los 11 años por falta de un heredero.

    Este desgraciado episodio fue descrito en la historia como “the triple obstetrical tragedy” de 1817. Se recomienda en esa época entonces y nace el concepto de fórceps profiláctico, ante un período expulsivo prolongado, que es variable de una escuela obstétrica a otra. Este gran avance de la obstetricia se debe a Sir James Young Simpson (1811-1870) médico de la Reina Victoria, preconizador de la anestesia obstétrica con cloroformo y éter, asocia la prolongación del expulsivo con una alta tasa de mortalidad de los recién nacidos (1847), y recomienda aplicar el instrumento para reducirla, antes del período recomendado por las escuelas obstétricas, y lo deja refrendado en sus anotaciones y publicaciones de la época. Lo mismo recomendaba más tarde De Lee (1921), y refuerza el concepto de fórceps profiláctico, verdadero hito de la obstetricia moderna, con un gran antagonismo inicial, pero que rápidamente gana muchos adeptos; por lo demás Joseph De Lee (1869-1942) publicó “The Prophylactic Forceps Operation” lo que le dio gran prestigio, incluso se dedicó la portada del Time de esa época por lo valiosos de su aporte y por ser De Lee quien fue el artífice de la construcción del Lying-In Hospital o moderna maternidad para madres indigentes en Chicago en el año 1929. De Lee fue un gran perinatólogo, y destacó que el fórceps terapéutico es de indicación tardía, cuando ya existe un estado patológico materno y/o fetal o cuando se han sobrepasado los límites normales de la duración del trabajo de parto. Destaca además que la oportunidad ideal para intervenir de una manera profiláctica es cuando la cabeza fetal alcanza el III plano e inicia su rotación interna, así se reduce el tiempo de compresión cefálica y tejidos maternos; la instrumentación es por tanto beneficiosa, y para ello debe existir personal suficientemente idóneo para lograr el máximo beneficio, pues las maniobras requieren un alto criterio obstétrico; así propiciaba la enseñanza tutorial y continua de los jóvenes médicos obstetras.
    Por su parte Smellie estableció las bases científicas en la enseñanza de la obstetricia, y logró para su tiempo separar la obstetricia de la cirugía, así como estableció las condiciones para la aplicación del fórceps, enfatizando la importancia del parto natural; describió su mecanismo, y junto con William Hunter (1718-1783), cirujano y obstetra de su generación, realizaron las primeras demostraciones prácticas a los estudiantes de obstetricia en la aplicación de instrumentos en los partos complicados, fue un defensor riguroso en la integridad del feto, y se opuso a la basiotripsia, sugiriendo como última medida la operación cesárea en mujeres con pelvis estrecha, e hizo los primeros aprontes para medir la cabeza fetal en el útero y su relación con el canal del parto. De la misma época debemos recordar a Hughes Lenox Hodge (1796-1873), creador de los “planos imaginarios” de la pelvis, obstetra estadounidense, quien modifica la nomenclatura clásica francesa que se refería a los planos de encajamiento de la presentación en el estrecho superior de la pelvis como: presentación alta, insinuada, encajada, descendida y baja y la relación entre los puntos de referencia óseo feto pélvicos, específicamente el diámetro biparietal fetal y su ubicación en las distintas estructuras del canal óseo pélvico. Hodge pone como punto de reparo la parte más baja de la presentación, fácilmente accesible al tacto y como punto de observación sus “planos imaginarios” hoy conocidos con su nombre, lo que refuerza Joseph Bolívar De Lee en 1913 con sus “estaciones” cuando toma como referencia las espinas ciáticas respecto a la parte más prominente de la presentación, y darle un valor en centímetros más (+) o (-) menos de 1 a 5 cm. respecto de la altura y descenso de la presentación. Estas tres posturas determinaron la rigurosidad que todas las escuelas tuvieron y lograron hacerla obligatoria para la aplicación de los instrumentos destinados a agilizar la expulsión fetal.
    Hodge publicó dos importantes aportes a la ginecología y obstetricia, “Diseases Peculiar to Women” (1860) en la que describe el uso de pesarios para el prolapso genital, y “Principles and Practice of Obstetrics” (1864), donde deja establecidos los planos imaginarios de la relación óseo feto pélvicos y sus puntos de reparo.
    Correlación de la Nomenclatura para la relación de la presentación respecto de los planos de la pelvis.
    CLASICA FRANCESA HUGH LENOX HODGE JOSEPH B. DE LEE
    ALTA Y APOYADA PLANO ALTO ESTACION -3 a -5
    INSINUADA 1º PLANO ESTACIÓN -1 a -2
    ENCAJADA 2º PLANO ESTACIÓN 0 Espinas ciáticas
    DESCENDIDA 3º PLANO ESTACIÓN +1 a +2
    BAJA 4º PLANO ESTACIÓN +3 a +5

    Fig. 52.- HODGE, Hugh Lenox, Philadelphia, obstetra y profesor de anatomía. (Junio 27 de 1796 –Febrero 26 de 1873)
    Cabe hacer notar que las nomenclaturas clásica y la De Lee son válidas solamente para variedades anteriores de posición cefálica. El moldeamiento exagerado de la cabeza en el canal del parto puede conducir a falsas interpretaciones, de ahí que Hodge, al establecer sus planos imaginarios para cualquier presentación, tomaba en cuenta el diámetro biparietal de los franceses, para tener una idea de la ubicación cefálica en el canal del parto, pero siempre palpando la parte más prominente o la región más accesible del feto en el canal o caput succedaneum.

    Fig. 53.-Joseph Bolivar De Lee (1869-1942).

    En el año 1754 Benjamín Pugh, quien dejó registrado en sus libros la respiración boca a boca, introduce en la obstetricia una ligera curva perineal al fórceps, que es exagerada en el año 1844 por Herman. Mathias Saxtorph (1740-1800), en 1772 perfecciona la idea de la tracción axial, para disminuir el choque de la presentación contra la cara posterior de la sínfisis pubiana, más tarde en 1880 Ossandier y Pajot en 1886 redescubren esta maniobra, no obstante conservan el nombre de quien la describió.

    Coutouly en 1777, y Uhtoff en 1812, idean un fórceps paralelo y le imprimen una curvatura perineal, idea de Pugh. Varias son las ideas aplicadas al instrumento, pero entre las que se destacan está la de Chassagny que ya en el año 1860 perfecciona el fórceps paralelo, y sostiene que el fórceps cruzado debería desaparecer de la Obstetricia, su idea central era de prolongar las cucharas para disminuir la compresión y reducción craneal e introduce el principio de la tracción axial de Saxtorph y la definitiva toma menos traumática facio malar, en vez de cráneo malar tipo presa del fórceps articulado.

    Todos manifestaban que la tracción, como sustituto de las fuerzas expulsivas debe siempre usarse en la dirección de la línea descrita por Carus del canal del parto, que es el eje axial ideal de tracción informado por Saxtorph, Herman, Hubert, Chassagny y Tarnier (1915), el éxito por lo demás decían, dependerá de la habilidad y no de la fuerza intempestiva y ciega del operador. Según los estudios realizados con micro balones en las diferentes zonas de tracción de la cabeza fetal durante el paso por el canal del parto es de 7,9 y 11,5 Kg, a nivel del 4º plano o espinas + 3. La fuerza mayor aplicada es de 22,5 Kg y el límite de seguridad está en 22,7 Kg. Numerosos estudios de la época ya insinuaban y demostraban que la bradicardia observada durante la tracción no tenía relación con el grado de tracción ni compresión.
    Carl Gustav Carus, nació el 3 enero 1789 en Leipzig, Alemania, y falleció el 28 de Julio del 1869 en Dresden. Médico, filósofo, escritor, pintor y naturalista, se dedicó a establecer el arquetipo vertebrado, especialmente el estudio de las vértebras. Los estudiosos de su biografía dejan constancia de sus anotaciones respecto de la anatomía de la zona pélvica, especialmente de la línea que sigue la curvatura pelviana, denominada curva de Carus, que ha sido punto de referencia para las aplicaciones de los fórceps en los partos instrumentados.

    Fig. 54.- DR. CARL GUSTAV CARUS (1789-1869).
    La tracción axial continúa efectuándose hasta mediados del siglo XX, con tractores de diferentes formas que reemplazaron al original sistema de Tarnier, en sus modelos de 1877 y 1887, y que definitivamente perdió su vigencia por la aparición de la operación cesárea y las estrictas normativas de la ACOG.

    No obstante en el siglo XVIII, en España Fray Antonio José Rodríguez condena la operación cesárea y manifiesta: “Pecará grandemente quien la ordene y estará sujeto a penas de verdadero homicida”, lo que implicaba que a los obstetras no les quedaba, ante la presencia de una distocia, más recurso que aplicar fórceps altos, practicar embriotomía o de lo contrario enfrentarse al tribunal inquisitorio después de la ejecución de una cesárea. La madre que se sometía al instinto de la reproducción miraba con horror, ante cualquier dificultad, la decisión entre su supervivencia o la de su hijo.

    Según algunos historiadores el fórceps hace su aparición en Chile en el año 1833, cuando el Dr. Lorenzo Sazié Laterrade-Pilo (1807-1865), invitado por el encargado de negocios del Estado de Chile Don Miguel de la Barra durante la presidencia de Chile de Don José Joaquín Prieto Vial (1831-1836 y 1836-1841), trae consigo su maletín con el instrumento y otros artefactos, como el espéculo vaginal y la camisa de fuerza para los enfermos mentales, que se encuentran en el museo de la historia de la medicina en Chile, antes de ese año no se describen partos con instrumentos, las mujeres parían en la calle o en sus casas, ayudadas por las parteras o recibidoras, y morían la madre, el hijo o ambos; más tarde, desde el año 1834 el 16 de Julio, en que se inaugura la Escuela de Matronas, la obstetricia y los partos empiezan a ser atendidos por las matronas examinadas por el protomedicato, de esa escuela creada por Sazié. En esa época describen su aplicación en casos especiales, entre ellos el Dr. Adolfo Murillo Sotomayor (1838-1889), discípulo del Dr. Sazié en sus lecciones a los estudiantes de obstetricia y Dr. Luis Bixio, ambos destacados e influyentes médicos obstetras, y sugerían antes de su aplicación confirmar la posición de la cabeza del feto, el consentimiento de la parturienta y “aplicarlo luego de haber entibiado el instrumento para evitar a la mujer la impresión del frío”.

    Cabe hacer notar que otro de los grandes nombres que se agregan al progreso y cuidado de la mujer, en su periodo de puerperio, de su recién nacido y problemas de la infancia, al Dr. Alcibíades Vicencio Tholar (1859-1913), quien funda el Instituto de Puericultura, concretado por la Ilustre Municipalidad de Santiago en el año 1906, durante la alcaldía de Don Eduardo Edward. Posteriormente las instituciones se reorganizaron y fusionaron dando origen a la Escuela de Obstetricia y Puericultura para Matronas de la Universidad de Chile, por decreto supremo Nº 7.317, del 9 de junio de 1913, en honor al querido y carismático Dr. Vicencio, pionero de la analgesia obstétrica en Chile.

    Finalmente y respecto de los fórceps paralelos, hemos de acotar brevemente lo siguiente: Hemos querido insistir en el concepto de parto complejo, para aquellos partos que necesitan de apoyo instrumental, ya sea con fórceps articulados como el Kjielland o Espátulas. Y debemos además dejar constancia que existe diferencia estadística significativa en las lesiones maternas y fetales cuando se compara resultados en casuísticas numerosas, refrendado por la literatura mundial y nacional chilena. Es un instrumento que consta de dos ramas paralelas, que posee en su cuchara tres curvaturas, una pelviana, una cefálica y otra facial, no se articula, no son fenestradas y tienen mangos con escotaduras para los dedos.
    Reconocemos no obstante, que la mayoría de los centros hospitalarios de nuestro país, conocen y están adiestrados en la aplicación del Kjielland, instrumento que por larga data ha sido parte del arsenal de instrumentos de los hospitales estatales. La historia de las Espátulas en Chile, se inicia el año 1965, presentadas a la Sociedad Chilena de Obstetricia por el Dr. Rafael Viada, y más tarde en el año 1969 por el Dr. Antonio Mery, ambos con casuísticas en los Hospitales Dr. Félix Bulnes Cerda y del Salvador, respectivamente. En Colombia, el Dr. Álvaro Velasco Chiriboga, presenta sus espátulas cortas y rectas en el año 1975 como un nuevo instrumento obstétrico para extracción fetal. Se reinicia la información de casuísticas luego de veinticinco años, y nuestro servicio ha presentado experiencias del grupo de residentes con las Espátulas en el año 1996, 1997, 2001 éste año con las espátulas de Velasco, en el 2003 una comparación entre ambos instrumentos durante un período de 11 años, y luego en el 2006 que demuestran diferencias importantes y con significación estadística relacionada con las lesiones tanto del feto como en la madre, estudios que se han prolongado por más de 20 años en los que evidenciamos esta menor frecuencia de lesiones.

    Fig. 55 y 56 – Espátulas de Thierry, 1950.

    Fig. 57 y 58 – Espátulas de Velasco, 1975.
    En el año 1995 y ante esta evidencia el porcentaje de Espátulas sobrepasó al fórceps de Kjielland paulatinamente hasta llegar a las cifras que publicamos, 98% versus 2%, y que es la actual opción de los residentes del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente. Al año 2011, las cifras se mantienen.
    Queremos además destacar que la ACOG es categórica al aconsejar que el parto instrumentado deba limitarse sólo a la instrumentación en IV plano de Hodge o plano de salida, en casos especiales en cabeza en plano medio bajo, y en la retención de cabeza última del parto en podálica, con el Fórceps de Piper. Por tales razones el fórceps de Tarnier y todos aquellos que poseían tractor han desaparecido del arsenal de los obstetras, ya que como grandes tractores, estaban indicados en planos altos, hoy no aceptados por los especialistas y la ACOG. De modo que con las Espátulas que no hacen presa de la cabeza fetal y actúan como calzador del talón en el zapato, permite la rotación espontánea dentro de las cucharas por quedar libre, e incluso facilita el desplazamiento como en tobogán y el desprendimiento cefálico por deflexión en el expulsivo de esta cabeza fetal libre de la toma Facio malar, a diferencia de la toma cráneo malar del fórceps articulado.

    Fig. 59 y 60. Mecanismo y puntos de apoyo de los diferentes modelos de fórceps.
    Básicamente las Espátulas constituyen un instrumento valioso para resolver los problemas del período expulsivo como un elemento más inofensivo para el feto y la madre. Todos los autores no anglosajones coinciden que la mejor opción en la instrumentación de partos complejos son las ya que su adiestramiento en la práctica y docencia es más breve. Hacen referencia a un menor porcentaje de lesiones en el canal del parto respecto de los fórceps articulados, realzando así sus ventajas sobre este último. Lo que no significa que la instrumentación esté exenta de riesgos y complicaciones, como se destaca en las publicaciones.
    La experiencia nacional e internacional indican que hay diferencias notorias en los resultados respecto de las lesiones maternas y del recién nacido. Cifras porcentuales (significación estadística).
    Fetales: 24.84 % fórceps v/s 6.32 % para Espátulas.
    Maternas: 42.94 % fórceps v/s 13.79 % para Espátulas.
    Lesiones Maternas: desgarros y laceraciones de partes blandas, vagina, cuello y cuerpo uterino. Desgarros musculares y del esfínter anal. Propagación de la episiotomía. Lesiones de órganos vecinos. Hematoma isquiorectal, fracturas del coxis.
    Recién nacido, lesiones: 1.-Menores: marcas de las cucharas, laceraciones, equímosis, erosiones, etc…
    2.-Mayores: heridas, cefalohematomas, hematomas, hemorragias intra craneanas, fracturas de cráneo y faciales, parálisis facial, etc…
    En la última década el parto instrumentado ha experimentado un fuerte incremento, y así lo han informado diversos servicios de obstetricia y ginecología de países como EE.UU, Inglaterra, Canadá, España, Suecia y Dinamarca por nombrar algunos. En estos países anglosajones el fórceps ha sido reemplazado en algunos servicios por la ventosa o Vacumm extractor, y presentan casuísticas que comparan sus resultados, precisamente para disminuir las lesiones menores que constituyen la marca de las cucharas, los hematomas y equimosis, las erosiones, heridas y hundimientos, provocados por la presa de cucharas fenestradas del instrumento articulado. Por otra parte, el aumento exponencial de las demandas por mal praxis en los últimos años, apunta justamente al parto de resolución compleja que da lugar a litigios por el ciclo y círculo vicioso que significa hoy la disminución de la enseñanza en el adiestramiento del fórceps. El círculo se transforma en virtuoso sólo si mejoramos la enseñanza del parto instrumentado al dar todas las posibilidades a nuestros aprendices en la especialidad, y que nos aporta la obstetricia moderna, una de estas posibilidades es el conocimiento de las Espátulas, que debe formar parte del arsenal de instrumentos de todos los hospitales del país para que, enfrentados en el momento del parto a una inminente instrumentación, podamos elegir de entre los fórceps, el que nos de mayor seguridad y provoque menores lesiones de la cabeza fetal y del canal blando del parto. La notable humanización en la atención del parto y la administración de anestesia en períodos precoces del trabajo de parto con dosis altas anestésicas, permiten que la cabeza fetal adopte posiciones distócicas al descender en el canal del parto, lo que requiere muchas veces de rotación manual difícil y parto instrumentado en el expulsivo detenido con una cabeza fetal enclavada en el canal y en distocia de posición, habitualmente occípito posteriores y occípito sacra, sin enumerar las distocias de su flexión. Esto último prolonga el expulsivo y se altera el registro de los latidos cardio fetales en la monitorización electrónica. Estudios retrospectivos del Departamento de Anestesia del Hospital St. Louis de la Universidad de Washington demuestran que a dosis menores de bupivacaína en la epidural tiene un mejor resultado; a mayor concentración de anestésico, mayor es el porcentaje de posición anómala de la cabeza fetal por alteración del mecanismo de encaje, específicamente en la rotación interna de la cabeza, que la ejecutan, entre otros, los músculos elevadores del ano al ser estimulados y comprimidos por la cabeza fetal que es empujada pasivamente por propulsión de los fenómenos activos de la fibra muscular lisa del motor uterino.
    Algunos estudios prospectivos informaron un aumento de la operación cesárea con dosis mayores de bupivacaína durante el trabajo de parto, no así en aquellas pacientes que recibieron placebo desde los 8 cm de dilatación cervical. Pero nuevas revisiones, trabajos prospectivos y meta análisis de centros académicos con atención obstétrica intensiva guiada por esquemas que incluyen uso de oxitocina y amniotomía temprana, concluyeron que la epidural no se relaciona con el aumento de la tasa de cesáreas, y las diferencias notadas no tienen significación estadística, pero sí es categórico el hecho de que sí lo hace con el trabajo de parto que es más prolongado y aumenta notoriamente el parto instrumentado al relajar la musculatura pelviana y permite el encajamiento de la cabeza fetal en posición anómala u occípito posterior y sacra como se comentó antes.
    Podríamos concluir de nuestra experiencia en nuestro servicio que el parto vaginal asistido con espátulas de Thierry reduce la frecuencia de lesiones traumáticas maternas y fetales, comparado con el fórceps de Kjelland, y sugerimos su implementación en el arsenal hospitalario de los servicios de obstetricia y su uso rutinario en la atención del parto vaginal asistido.

    CONSIDERACIONES FINALES.

    Es evidente que no resulta fácil manifestar en cifras la frecuencia del uso del fórceps obstétrico en el mundo en la época actual, ya que las cifras o porcentajes reflejan necesariamente los criterios diferentes, personales o por servicio hospitalario, que extralimitan o restringen sus indicaciones, pero de cualquier manera, es indudable que en los últimos años a la fecha, la disminución en la frecuencia del parto operatorio instrumental es un hecho real y bien definido y sumamente preocupante. Coadyuvan en esta disminución tres factores importantes:

    a) la limitación impuesta a las indicaciones con criterios humanísticos tendientes a salvaguardar en todo momento la vida y bienestar de la madre y el feto, internacionalmente comandada por la ACOG;
    b) el perfeccionamiento de los métodos de conducción y gobierno de la contractilidad uterina, durante el trabajo de parto;
    c) el perfeccionamiento médico quirúrgico tanto en el aspecto técnico como en el medicamentoso, como ejemplo los antibióticos, etc., favoreciendo o inclinando la solución a un determinado caso por la vía abdominal en vez de una complicada aplicación de un fórceps mal indicado.
    Se percibe, tanto en el presente como en el futuro, una limitación en su empleo que no supone una disminución de su clásico valor terapéutico. Pensamos más bien que debe colocársele en los límites de lo que se puede obtener de él para que, dentro de este marco, el instrumento conserve el prestigio que merece cuando es oportuna y correctamente aplicado luego de una precisa indicación.

    Un gran número de sus indicaciones preconizadas hasta no hace mucho tiempo deben ser desechadas otorgando al instrumento su justo valor. Mediante maniobras precisas orienta la presentación, modifica oportunamente la flexión y la inclinación, profundiza el encajamiento, efectúa la rotación y favorece el descenso. Por lo tanto, la exactitud de su indicación, la oportunidad de su aplicación y la habilidad en su ejecución son las premisas que deben arraigar en las mentes de los especialistas para interpretar adecuadamente el valor del fórceps. En resumen, ante un caso adecuado para parto con aplicación del fórceps obstétrico, los requerimientos básicos son: una toma correcta sobre la cabeza fetal (biparietal o Facio malar) y una tracción realizada en el eje de la pelvis (línea de Carus). Se debe determinar con toda precisión el grado de moldeamiento, la variedad de posición, altura de la presentación, actitud de la cabeza y el tipo de pelvis materna.

    Para las cabezas moldeadas se utilizará un instrumento cuyas cucharas tengan una curvatura cefálica amplia (tipo De Lee o Simpson). Para cabezas redondeadas se prefiere un fórceps con curvatura cefálica pequeña (tipo Elliot). La tracción se deberá siempre hacer en el eje del canal del parto, descrito por Carus, para disminuir la fuerza requerida para el descenso de la cabeza fetal. La gran variedad de instrumentos existentes en la actualidad muestra que no existe un fórceps universal. Por tanto, para las variedades de posición anterior, un fórceps clásico es el adecuado. En la mayoría de las variedades de posición transversa, el fórceps de Kjelland resulta el más indicado. En las variedades transversas con asinclitismo posterior en una pelvis plana, se prefiere el fórceps de Barton. En las presentaciones de cara mento pubiana, el de Kjelland ofrece ventajas. Para las cabezas últimas en los partos pélvicos, el fórceps de Piper representa la mejor elección si la cabeza es retenida.

    Finalmente, pensamos que el fórceps obstétrico seguirá usándose aplicado con pericia en los planos más bajos del conducto del parto, operación sencilla por definición; o bien en los planos medios de la pelvis, intervención relativamente sencilla, y si bien reducido numéricamente en sus indicaciones, el fórceps conservará la mayor parte de las virtudes que le han colocado como emblema de la obstetricia operatoria, por lo que cabe pensar que si de su aplicación en esos planos se derivan accidentes, éstos deben imputarse a impericia, ignorancia o indicación errónea.
    El % de parto instrumentado varía de un país a otro, incluso varía dentro del mismo en las diferentes regiones y en los diferentes centros hospitalarios, sean o no docente asistenciales.

    Varía en el mundo entre un 7 % (Suiza) y un 16 % (Canadá), por lo demás en este dato se refleja la curva de aprendizaje en instrumentación de los servicio docente asistenciales, que es deficiente si está por debajo del 4%, y excelente cuando se acerca al 14%. EEUU, en últimos 20 años ha disminuido del 9 % al 4.5 %, promedio; zona sur 7 %, en zona oeste 2,5 % (Vacumm 9.8 %). Países occidentales promedio 10 %. En algunas zonas de España, llega al 23 % en centros docente asistencial, pero el promedio informado es de un 7 %. Revisión Cochrane, para América Latina es promedio un 8%, para hospitales estatales. En 18 países específicos, los más desarrollados, sobre un 6 %. Hay otro grupo de países en que no excede del 2 %, son los menos desarrollados, CLAP OPS/OMS. Los diferentes servicios de obstetricia, evalúan sus resultados comparando lesiones materno fetales, entre el fórceps articulado sea Kjelland o Simpson u otro del arsenal del centro hospitalario, con el Vacumm extractor y los fórceps paralelos como las espátulas, habitualmente las de E. Thierry. Datos de Brasil, indican que en varios departamentos hospitalarios, el % se acerca a 0, con un 2% en algunas zonas de Sao Paulo y Rio, y un tanto más alto en otras provincias.

    En Chile oscila entre el 2% en servicios asistenciales, a un 14% o más en aquellos docentes asistenciales. Un gran número de hospitales estatales cuentan solo con el fórceps de Kjelland, otros con Kjelland y espátulas de Thierry, el Vacumm no ha tenido su lugar por estar entre en primero y las últimas respecto de lesiones, por lo demás es de un alto costo para el modelo hospitalario de atención, por ser desechable, a diferencia de los fórceps que son de vida eterna, por estar construidos con aleaciones de acero inoxidable y otros materiales, tal vez titanio.

    Fig. 61.- (1871 – 1941) Christian Casper Gabriel Kielland o Kjielland, Oslo, Noruega. Vuelta a los fórceps rectos.

    Fig. 62.-Fórceps de Kjielland.

    Como se ha relatado, la historia para entender lo que significa el concepto del instrumento, es bastante fructífera y los innumerables nombres de importantes médicos y específicamente de los obstetras, representan un universo importante, algunos muy conocidos ya sea por sus aportes, otros por lo exótico y curiosos fórceps que incluso algunos jamás fueron utilizados.

    Podríamos resumir los periodos históricos del fórceps en tres, a saber:

    1. El primero va desde la fecha de la invención del primer cambio importante debido a Levret (1600 a 1747), la curvatura pélvica

    2. El segundo período va a Levret a Tarnier (desde 1747 hasta 1877) y se dedica principalmente al estudio de mejoras que afectan la estática fetal y la parte del feto que hace cuerpo con el instrumento, curvatura cefálica y facial,

    3. El tercer período se extiende desde 1877 hasta la actualidad y se caracteriza principalmente por la investigación para liderar los esfuerzos para traccionar en la dirección más favorable que se basa en el trabajo de Tarnier, la curva de Carus.

    Una clasificación de los modelos más utilizados en el mundo obstétrico es la siguiente

    Fig. 63.-

    Los avances científicos y tecnológicos, han permitido esclarecer lo que ocurre en el canal del parto, ese momento crítico y pleno de incógnitas de nuestra existencia, que en recorrido aproximado de 10 centímetros del canal óseo, en un tiempo de horas, nos jugamos gran parte de nuestra futura existencia. Pero como pudimos analizar en los escritos que han quedado de los médicos obstetras de todos los tiempos, siempre hubo quienes orientados por el afán de entender y mejorar nuestra llegada a este mundo, además tuvieron siempre la estricta mirada humana del nacimiento, sobre todo de aquellos que fueron contrarios a las maniobras mutiladoras y de rescate de la madre en los partos obstruidos, desde épocas pretéritas en donde no había más que ganchos u otros elementos básicos como palancas que ni siquiera estaban libres de contaminaciones.

    Siempre quien más aprende es quien más busca en las bibliotecas y en los escritos antiguos, de ahí que inicié este aporte con una mención a Winston Churchil que decía que: “Cuanto más lejos miremos hacia atrás, más lejos podremos mirar hacia delante”. Sólo podremos avanzar en nuestros conocimientos, mientras más nos impregnemos de lo que el hombre, desde el punto de vista genérico, ha escudriñado en los anales de su historia.

    Este es un resumen de lo más importante que puede un especialista encontrar en tales referencias bibliográficas, muchas repetidas, muchas no tan claras, muchas incluso tipo novelesco, pero nos dan una idea de lo que hemos ganado en el avance del conocimiento de los verdaderos mecanismos del parto en humanos, y por lo tanto, de los problemas que debemos resolver cuando el parto es complejo y difícil.

    Tengo la seguridad que el fórceps no podría desaparecer del arsenal de nuestras prácticas y enseñanzas, me lo han preguntado más de una vez, ¿Debiera el fórceps retirarse del arsenal obstétrico?, la respuesta definitiva es NO, ya que es un noble instrumento que por más de 500 años, ha ayudado a nacer a muchos seres humanos. Hoy en el mundo moderno, el parto por la vía vaginal debe ser la elección, la operación cesárea debe volver a su estándar del 15 % recomendado por la OMS; el punto crucial pasa por dar a los futuros especialistas en obstetricia los elementos necesarios para un buen desempeño de su especialidad, el círculo vicioso de la falta de enseñanza, que termina en mala praxis, debe necesariamente transformarse en un círculo virtuoso, y los más entrenados entregar a sus discípulos las experiencias acumuladas, como lo indicaba Hipócrates, con lo cual obtendremos con seguridad buenos resultados.

    Muchas de las cesáreas que actualmente hacemos son “innecesarias”, y seguirá ocurriendo a menos que la docencia en relación con el parto vaginal intervenido sea reforzada, esto significa un mejoramiento en el análisis de la evolución del trabajo de parto, reconocimiento de la proporción feto pélvica, estimación del peso fetal y dominio de las intervenciones vaginales y sus complicaciones, como parte de las estrategias para reducir las lesiones y los riesgos inherentes al parto instrumentado. Y cabe destacar que forma parte de este análisis el conocer y aceptar otros instrumentos para partos vaginales intervenidos, lo que nos dará la alternativa de seleccionar el instrumento adecuado frente a cada caso en particular.

    Tener en cuenta que la curva de aprendizaje con los fórceps paralelos es más rápida, y que las lesiones materno fetales son mayores en los fórceps articulados, en segundo término el parto con Vacumm y por último los fórceps paralelos como las espátulas, cuyas lesiones son significativamente menores.

    Lo anterior pasa por reforzar la docencia en relación con el parto vaginal intervenido, de lo contrario seguiremos realizando cesáreas innecesarias, esto implica un mejoramiento en:

     el análisis de la evolución del trabajo de parto en sus dos primeras etapas,
     reconocimiento de la proporción feto pélvica con las maniobras de Leopold, y
     dominio de las intervenciones obstétricas tales como el fórceps en general.

    El especialista que toma contacto con las espátulas o fórceps paralelos, cualquiera sea su inventor y conociendo la historia de estos instrumentos, agrega a su bagaje de conocimientos y destrezas una mayor seguridad a la instrumentación en el parto vaginal complejo, y tanto las pacientes como sus familiares agradecen y destacan la ausencia de marcas y lesiones en la cara y cráneo del RN cuando éste ha sido sometido a un parto intervenido con espátulas. Son incontables las madres y sus hijos que se han beneficiado con el procedimiento descrito y que se ha realizado en forma oportuna y experta.

    BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

    • Thierry E. Nouvel instrument destinée a remplacer le fórceps. París: La Presse Medicale 1950; 81: 1423-4.
    • Nubiola P, Zárate E. Tratado de Obstetricia. Ed. Labor S.A. Barcelona 1951.
    • Moragues Bernat, J. Clínica Obstétrica. Ed. El Ateneo. Buenos Aires Argentina 1957.
    • León J. Tratado de Obstetricia. Tomo III. Ed. Científica Argentina. Buenos Aires. Rauch 1847. Ed. Argentina 1959.
    • García Gamboa MA: Juan Palfyn. El célebre anatomista de Gante. Medicina Latina de La Habana. Abril 1959.
    • Pérez ML. Tratado de Obstetricia. Vol III. López Libreros 8ª Ed. S.R L. Buenos Aires. 1964.
    • Käser O, Friedberg V, Ober KG, Thomsen K, Zander J. Ginecología y Obstetricia. Tomo II Embarazo y parto. 6ª Ed. Salvat. 1979.
    • Velasco Ch A. Las espátulas rectas. Instituto Materno Infantil. Hospital San Juan de Dios. Bogotá, Colombia. 1987.
    • Delgado J, Lattus J: Espátulas de Thierry, aplicación en primíparas con distocia de posición cefálica fetal experiencia del servicio en 15 años. Rev Chil Obstet Ginecol 1996; 61(4): 232-42.
    • Lattus J, Delgado J, Painel V, Aguilera J: Espátulas de Thierry, maniobra de rotación con rama invertida en posiciones occípito posteriores de la cabeza fetal. Rev Chil Obstet Ginecol 1997; 62(1): 28-32.
    • Lattus J, Cortéz J, San Martin R y cols. Espátulas rectas paralelas de Velasco. Experiencia del servicio con un nuevo instrumento extractor del feto en el período expulsivo detenido. Rev Chil Obstet Ginecol 2001; Vol 66 (1): 9-20.
    • Lattus J, Paredes A, Junemann K, Martic A, Contreras P, Baeza N, León A, Rossel F, Daniella Cayazzo M. Espátulas de Thierry versus fórceps de Kjelland. Rev Chil Obstet Ginecol 2003; 68(6): 477-86.
    • Leslie KK, Dipasquale-Lehnerz P, Smith M. Obstetric Forceps Training Using Visual Feedback and the Isometric Strength Testing Unit Obstet. Gynecol February 1, 2005; 105(2): 377-82.
    • Lattus J, Paredes A, Frez JP. Las Espátulas de Thierry. Rev Obstet Ginecol Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse 2006; vol 1 (1): 30-8.
    • Zárate C, MS. Dar a luz en Chile, siglo XIX. De la ciencia de la hembra a la ciencia obstétrica. Dibam. Centro de Investigaciones Diego Barros Arana. 2007.
    • Lattus J. Notas históricas. El fórceps, su exótica e interesante historia. Rev Obstet y Ginecol. Hosp. Santaigo Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2008; Vol 3 (2): 155–168.

  • Trabajo publicado el año 2008.-

  • a

    Bajorelieve de un templo de Ostia – esta falsificación de principios del siglo XX,

    B. Hibbard, The Obstetrician’s Armamentarium: Historical
    Obstetric Instruments and Their Inventors,
    San Anselmo 2001, s. 1

  • Dr. Mendez Alcoba

    Es una falsificacion, corrija el punto que dice el compañero

  • Muchas gracias por tu observación.
    En los textos que he consultado ponia el comentario y las observaciones que reflejo en mi articulo.
    Creo que era muy rebuscado atribuir el origen del forceps a la época romana
    Hoy he puesto una nota en mi articulo sobre el bajorelieve referenciando el autor que me indicas
    Estudiaré el autor y su trabajo que mencionas en tu comentario.

  • Muchas gracias por tu observación.
    En los textos que he consultado ponia el comentario y las observaciones que reflejo en mi articulo.
    Creo que era muy rebuscado atribuir el origen del forceps a la época romana
    Hoy he puesto una nota en mi articulo sobre el bajorelieve referenciando el autor que me indicas